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“脑洞大开”，格局打开～
撰文 |Lily
在我国，乳腺癌在女性恶性肿瘤中的发病率位居第二，呈逐年上升的趋势。随着诊断技术和治疗策略的不断进步，如今乳腺癌诊疗已经迈入了精准化治疗时代。针对不同类型、分期和分子亚型的乳腺癌，采用个体化的治疗方案，可有效提高治疗效果。然而，乳腺癌治愈之路仍布满荆棘，诊疗策略上依旧存在诸多未解之题。
《乳腺癌诊治现状与争议：致敬未来的100个科学问题》一书是为我国乳腺癌诊治领域献上的一部诚意之作，医学界特开启“回溯来路，致敬未来”访谈专栏，本期特邀请四川大学华西医院罗婷教授，围绕乳腺癌的诊疗现状、肿瘤标志物及多基因检测的发展趋势以及未来研究方向展开讨论。
步履不停：从分子分型到AI辅助诊断
女性健康特别是乳腺癌问题日益严重，年轻化趋势明显。罗婷教授介绍道，目前乳腺癌预后相对较好，已被视为慢病管理。针对特定患者群体，已涌现出多种创新疗法和高效新药，如抗HER2治疗中的曲帕组合、国药之光吡咯替尼和ADC类药物DS8201；激素受体阳性患者受益于内分泌治疗及CDK4/6抑制剂等靶向疗法，重获新生希望。
然而，乳腺癌治愈之路依旧布满荆棘。以三阴性乳腺癌为例，尽管免疫治疗及以SG为代表的ADC类药物已取得进展，但整体疗效待提升，未能彻底改写治疗现状；HER2阳性和luminal型患者诊疗亦面临难题，尤其是晚期激素受体阳性患者在CDK4/6抑制剂治疗后的挑战，以及局部晚期患者的新辅助治疗策略，仍有诸多未解之题；至于新辅助治疗后的三阴性non-pCR患者，尽管免疫治疗、卡培他滨及BRCA突变相关PARP抑制剂等多种治疗选择存在，但其具体应用方案仍需深入研究。这些问题凝练自繁忙的临床实践，临床医生应将视其为推动进步的契机，借助新药与新技术的力量，凭借创新思维在广阔的领域中开辟多样的实践道路。
在探讨如何趋近治愈乳腺癌这一终极目标时，多个层面问题值得深入探究。首先，当前乳腺癌分型分类方法是否已臻至最优？目前如三阴性四分型、激素受体阳性SNAP分型等均展示了分子层面细分的潜力，更精细的分类方法或将开启个性化治疗的新篇章。同时，AI辅助诊断技术蓬勃发展，特别是在影像与病理领域的应用正逐步深化。期待AI能够成为医生的得力助手，助力更精准的诊断与治疗方案制定，进而提升治疗效果。设想未来，或许能通过简便的液体活检技术，迅速描绘患者的疾病与耐药特征，随后借助AI的智能匹配，实现治疗方案的快速定制。此外，VR等创新技术在医疗领域的应用也充满想象空间，未来或可佩戴VR眼镜，直观观察肿瘤变化与治疗过程，同时辅助年轻医生的成长……现在的“脑洞大开”可能就是不久后的“未来已来”。
罗婷教授感慨道，向未来致敬，问题远不止100个，长路漫漫，困难重重。 然而“不积跬步，无以至千里”，每一位乳腺癌领域工作者和研究者，在各自领域积极发现问题并寻求解答，终将“积小流，成江海”。
挑战不断：从全面评估到动态监测
原发灶与转移灶间肿瘤标志物表达不一致现象普遍，已成为临床实践中的焦点与难点。罗婷教授解释道，该现象的成因涉及多个方面，肿瘤异质性是关键之一。由于肿瘤内部不同区域的细胞可能具有不同的遗传特征和生物学背景，导致肿瘤标志物的表达水平存在差异。这种异质性不仅存在于原发肿瘤的不同部位，同样存在于原发灶与转移灶之间，甚至在同一转移灶内的细胞间。异质性现象亦发生于某些演化进程中，即时间异质性。肿瘤在生长、侵袭与转移过程中，会经历一系列基因突变及表观遗传性的变化，或导致特定肿瘤标志物表达的增减。转移灶在进化演变过程中，亦可能获得与原发灶相异的分子特征。
此外，还需要考虑到微环境对肿瘤标志物变化的影响。具体来说，转移灶位于不同的器官环境背景下，微环境中细胞因子、生长因子、代谢产物等因素与原发部位或存在差异，进而影响肿瘤细胞的生物学特征。同时，不同的治疗手段，如化疗、放疗、免疫治疗和靶向治疗等，可选择性地抑制或诱导原发灶和转移灶中某些肿瘤标志物的表达。而从检测水平来看，原发灶和转移灶标本的采集时间、部位、处理方法等技术因素也可能对检测结果产生影响，从而导致标志物不一致的情况。
由此，以上种种原因与预后之间存在的关联值得探索，也极具挑战。鉴于肿瘤标志物表达不一致性，单一标志物往往难以全面预测乳腺癌的后续行为和预后，为此需综合考虑多个标志物以及临床病理病史的特征以全面评估。值得注意的是，针对某些特定的转移灶标志物表达异常的有效治疗，未必适用于所有转移灶，这也凸显了治疗个体化的重要性。个体化治疗策略既源自整体考量，也基于局部特征。对于每个转移灶的单独评估，包括标志物变化，可能比原发灶更能及时反映治疗反应和疾病进展。因此，动态监测肿瘤标志物变化，有助于更好地理解肿瘤的演变过程，判断预后。
罗婷教授总结道，在临床实践中监测转移灶与原发灶的肿瘤标志物变化，并结合临床表现以及影像学、病理学等多方面的特征资料进行综合评估，可以更为精准地指导后续的治疗决策，并作出相应的预后评估。
更新不辍：从权威指南到临床实践
随着精准诊疗技术的发展，乳腺癌分子分型在临床实践中的重要性日益凸显。罗婷教授推荐参考多项权威指南及分子诊断方法，包括NCCN指南中对分子分型的全面考量，善用多基因检测如Oncotype（21基因）、Mammaprint（70基因）等工具；St. Gallen共识会议年度投票也充分反映了分子特征在分层治疗决策中的重要作用；ESMO指南同样强调分子标志物在乳腺癌诊疗中的作用，并推荐了一系列决策工具。CSCO BC指南（俗称“小蓝书”）和CACA CBCS发布的“小红书”也以分子分型划分章节进行讨论，展示早期、晚期治疗策略，强调了准确分型是精准治疗的前提。
在分子诊断方法方面，免疫组化因其简便性居主流地位，FISH荧光原位杂交技术则进一步准确检测HER2。随着二代测序（如NGS）普及，多基因检测评分工具如21基因、70基因等在临床检测中的应用，为患者复发风险评估和化疗指导提供了有力支持。
预后评估目前聚焦于激素受体阳性患者对于内分泌治疗的反应预测；HER2阳性患者对抗HER2靶向治疗的适用性；免疫检查点抑制剂的相关生物标志物如PD-L1的表达状态，提供了三阴性乳腺癌治疗决策的重要依据；BRCA等基因检测以评估PARP抑制剂是否能为符合条件的患者群 体带来新的治疗机遇等。
展望乳腺癌诊疗的未来，罗婷教授认为发展趋势将聚焦于多基因检测领域，致力于推动治疗向精准化、个性化方向迈进。 核心在于明确哪些患者能真正从综合治疗中获益，同时避免不必要的治疗措施，进而减少治疗带来的毒性反应。 对于早期患者，我们力求实现治愈； 而对于晚期患者，则追求高效低毒的治疗方案，延长生存期并提升生活质量，达成医患共同期望的“活得长、活得好”的目标。
专家简介
罗 婷 教授
四川大学华西医院乳腺疾病中心副主任
主任医师，医学博士，硕士生导师
中国临床肿瘤学会青年专家委员会（CSCO YOUNG）常委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专委会（CSCO BC）委员
中国抗癌协会乳腺癌专委会（CBCS）委员
中国抗癌协会乳腺癌整合防筛专委会秘书长
中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组青年委员
长江学术带乳腺联盟副主任委员
四川省国际医学交流促进会乳腺肿瘤专委会主委
四川省抗癌协会乳腺癌专委会副主委
四川省医师协会乳腺专业分会副会长
四川省预防医学会乳腺疾病预防与控制分会常委、青委主委
四川省肿瘤学会乳腺肿瘤专委会副主委
第三届“人民好医生·金山茶花计划”乳腺癌领域杰出贡献奖
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审核专家：罗婷教授
责任编辑：Sheep
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