“今天血糖值11，偏高，最近药量有变化吗？”10月21日，在通州区平潮中心卫生院，医生沙明杰在二楼慢性病医防融合门诊接诊了村民杨大妈。

医防融合是实现从“以治病为中心”转向“以健康为中心”的重要抓手。通州按照“试点先行，全面铺开”的原则，以慢性病防治为切口，不断拓展医防融合覆盖面。今年将慢性病医防融合项目纳入区民生实事项目，总投资1300余万元，在全区基层医疗卫生机构全面开展慢性病医防融合门诊建设。自10月1日起，全区20家基层慢性病医防融合门诊建设全面完成并正常开诊运行。

统一标准，提供全流程服务

走进平潮中心卫生院慢性病医防融合门诊，统一规范的背景标识、内容丰富的宣传展板、功能齐全的筛查设备、温馨舒适的就医环境一一映入眼帘。

据介绍，通州区基层慢性病医防融合门诊，统一硬件标准，规范服务流程，并以家庭医生签约服务为纽带，设立高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、康复等4个个性化服务包，落实精准健康管理，实现了临床诊疗和健康管理一体化，有效提升慢性病防治水平。

通州区卫健委卫生监督与疾病预防控制科负责人张国彬介绍，基层慢性病医防融合门诊提供“筛、防、治、管、康”全流程服务，不仅有助于降低慢性病的发病率、并发症发生率，还能减轻患者的经济负担，提升其生命质量，有效提高百姓幸福感和满意度。

以防为主，健康关口前移

20日一早，在平潮中心卫生院平西分院二楼的江苏省体卫融合慢性病运动干预项目诊疗室，花坝村家庭医生孙玉成正在指导患者卫大娘进行运动诊疗。

卫大娘今年73岁，糖尿病病史15年，血糖控制欠佳，并发症筛查未见明显异常。孙玉成建议除药物治疗外，再结合饮食控制和运动干预综合治疗。运动处方师陈晓红给卫大娘进行了运动风险评估，再结合卫大娘的运动习惯开具了运动处方。据了解，截至目前，平西分院已经开具了294份运动处方。

“降低慢性病风险，防治是关键。防治结合，更要以防为主。”张国彬说，为慢性病患者开具运动处方，是将健康关口前移到运动干预，提前做好预防。

通州聚焦慢性病患者群体，通过尽早“筛”，摸清慢性病患者底数，早发现、早干预；全面“防”，强化健康管理，从“治已病”转向“治未病”。自全面开诊以来，通州基层慢性病医防融合门诊已接诊慢性病患者1.8万余人次，新建和更新居民健康档案500余份，慢性病患者诊间随访800余人次，开展并发症筛查1000余人次。全区接受健康管理的高血压患者中，规范管理率73.21%，血压控制率75.99%；接受管理的糖尿病患者中，规范管理率82.50%，血糖控制率50.53%。

智慧管理，数据多方共享

20日，在刘桥中心卫生院慢性病融合门诊，院长陈伟通过“智慧卫生”信息系统查看村民季爷爷的糖尿病专案信息，在“空腹血糖”一栏填上当天测量的空腹血糖值“10”，询问了近期用药情况，叮嘱了一些糖尿病患者注意事项。

近年来，通州对医疗信息系统不断改造升级，启动智慧卫生Ⅲ期项目，在全区统建的智慧医疗信息系统下打通医疗系统和公共卫生系统，9月18日全面上线“智慧卫生”信息系统。

通州20家基层慢性病融合门诊连入“智慧卫生”信息系统，实现了慢性病防治全流程业务数据信息化实时采集，形成慢性病健康管理多方参与、数据多方共享的新型数字健康服务新模式。登录医疗信息系统的医防融合工作站，医生可以查看患者的检查数据，准确判断患者是否患有并发症、并发症严重程度或发生并发症的风险，再进行针对性的落实干预、治疗措施。也可以查看、修改和建立患者的个人健康档案，开展家庭医生签约、慢性病随访等公共卫生服务，实现单点登录就能完成“医”和“防”的各项工作。“比如季爷爷，他原先住在城区，系统档案显示是城区。搬到刘桥来，我可以查看他以前的检查数据，建立新的检查数据信息。”陈伟介绍。(徐爱银 任溢斌)