前言
IgA肾病（IgAN）作为全球范围内最常见的原发性肾小球疾病，临床表现以血尿、蛋白尿、水肿、高血压等为特点，是导致我国慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病（ESRD）的主要原因之一[1]。近年来，我国IgAN患病人数不断上升，约占全部肾活检病例的54.3%[1]，防控形势严峻，亟需临床规范化管理。
美国时间2024年10月24日~27日，一年一度的美国肾脏病学会肾脏周（ASN Kidney Week）在圣地亚哥拉开帷幕，为肾脏病领域带来一场酣畅淋漓的学术盛宴。会中，《中国IgA肾病管理10年分析：来自CPO-IGAN项目结果》以Poster形式展出[2]。该Poster公布了中国IgAN患者临床实践优化倡议（CPO-IGAN）的10年回顾性分析结果，填补了我国IgAN临床管理实践数据的空白。值此契机，医脉通特邀CPO-IGAN项目数据发表的第一作者——上海交通大学医学院附属新华医院林芙君教授，就CPO-IGAN项目的背景、设计初衷及结果进行详细解读，为我国IgAN优化管理提供指导意见。
医脉通：本次ASN会议中发表了CPO-IGAN项目的10年回顾性分析结果，可否请您谈谈该项目开展的背景及设计初衷？
林芙君教授
IgAN是全球范围内最常见的原发性肾小球疾病之一，也是我国ESRD患者，尤其是青壮年患者的重要原发病因，约有40%的IgAN患者在确诊后的20年内将进展至ESRD[3]，给患者及其家庭乃至社会带来了沉重的负担。
在过去的十余年间，我国IgAN研究领域蓬勃发展，多个区域性的IgAN队列产生了多项重要原创的中国成果，极大推动了包括发病机制、疾病预防的预测，以及药物治疗等相关领域的研究。然而，目前中国不同地区的IgAN疾病管理差异并不清楚。为了了解我国不同地区IgAN患者的疾病特征，以及近10年的疾病管理现状，在全国14个地区、15名肾内科顶尖专家的共同倡议下，建立了中国IgA肾病管理质量改进倡议项目（简称CPO-IGAN）。
CPO-IGAN项目是我国首个以优化中国IgAN临床实践为目的的全国性项目，旨在为优化IgAN的管理策略提供全面、真实的流行病学资料和疾病管理数据。本次我们在ASN年会上公布的研究结果主要回顾分析了自2015年1月至2024年4月间，来自全国12个省份、33家三级综合医院的2229例成人IgAN患者（入组人群符合CKD诊断，SGLT2i使用符合说明书要求）的临床、病理以及治疗数据。其中，1103例患者在启动治疗后有一次以上的随访记录[2]。相较今年上半年在欧洲肾脏病学年会上发布的7家中心、543例的IgAN患者的数据[4]，不难看出，本次我们在ASN年会上公布的数据质量有了大幅明显的提升。
医脉通：请您简单介绍一下CPO-IGAN项目的主要研究结果？该研究结果的发布将会对我国IgAN的管理有何积极意义？
林芙君教授
此次CPO-IGAN项目纳入了2229例IgAN患者，中位年龄为38岁，其中女性占50.3%，eGFR的中位值为84.9 ml/min/1.73 m2，24h尿蛋白定量中位值为1.25g。采用国际IgAN预测工具对我国IgAN的预后进行评估后发现，进展风险低于5%的患者仅占整个队列的12.8%，而进展风险在5%-20%以及超过20%的患者分别高达49.7%和37.5%（表1）[2]。由此可见，我国IgAN患者整体的疾病进展风险较高。
表1 IgAN患者肾病进展风险预测结果[2]
此外，此次CPO-IGAN项目还公布了我国IgAN患者在支持治疗、糖皮质激素及其他免疫抑制剂治疗方面近10年的数据。在现阶段纳入患者中，分别有74.3%和5.4%的患者接受肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的治疗[2]。尤其值得一提的是，随着2021年DAPA-CKD IgAN亚组的重磅结果公布以来[5]，SGLT2i在IgAN患者中的使用率逐年升高，从目前公布的数据来看，SGLT2i使用率从2021年的1.8%增加到了2024年的28.6%（图1）[2]，这也反映了我国肾内科医师能够结合自己的临床经验，并且参照最新指南推荐和重要的前沿研究结果，在IgAN优化治疗方面已经付诸了中国的实践。
图1 2019-2024年SGLT2i年使用率[2]
从糖皮质激素以及其他免疫抑制剂的使用情况来看，有46%的IgAN患者采用了糖皮质激素的治疗方案，6.2%的患者使用了MMF，此外还有15.7%的患者使用了羟氯喹，其中进展高风险亚组，我们可以看到使用激素和免疫抑制剂的占比要明显高于低风险进展组的患者（图2）[2]。但需要强调，目前基于国际IgAN预测工具的疾病进展预后评分尚不能指导特定治疗方案的启动。
图2 不同肾病进展风险患者的初始治疗方案占比[2]
医脉通：近日，2024版KDIGO《IgAN和IgAV临床治疗实践指南（征求意见稿）》更新，请您简要介绍下该指南的更新亮点？结合CPO-IGAN目前结果，您认为最新版指南推荐会如何指导和促进CPO-IGAN项目未来的发展？
林芙君教授
2024年指南草案[6]较2021年版在IgAN的早期诊断、预后评估、疾病进展风险、治疗目标设定及新治疗药物等方面有了多项更新，为IgAN的管理实践提供了重要指导。
首先，对于所有蛋白尿≥0.5 g/d，且疑似IgAN的成人患者，新版指南草案建议在没有禁忌症情况下，均应进行肾活检穿刺，并同步评估MEST-C牛津分型，并结合肾活检时的临床指标，结合患者的评分，采用国际IgAN预测工具进行疾病预后评估[6]。
在治疗目标方面，2024版指南草案设定的管理目标更为严格，IgAN患者24h尿蛋白定量需＜0.5g，理想目标为＜0.3g，同时eGFR年下降率低于1 ml/min/1.73 m2 [6]。实际上，该指南草案的目标与我们CPO-IGAN项目的设计初衷也是一致的，就是希望能够更为积极地控制患者的蛋白尿，从而进一步延缓肾功能进展。
在支持治疗方面，2024版草案将SGLT2i作为IgAN支持性治疗的基础药物地位进一步提升，在使用顺序上与RASi无优先级之分，对于eGFR≥20 ml/min/1.73 m2的患者均建议使用SGLT2i来降低肾功能进展的风险[6]。此外，本版草案还首次提出了针对导致IgAN肾单位丢失的特异性因素进行针对性的干预，主要是推荐对于具有肾功能进展的患者启动为期9个月的布地奈德的治疗[6]。
如前所述，本次ASN大会上我们公布的数据也反映了虽然目前中国肾内科医师能够结合自己的临床经验及指南推荐在付诸实践，但还是存在一定程度的不足。未来，在新版的KDIGO指南正式公布之后，CPO-IGAN项目将结合项目结果开展全国范围的培训。今后本项目还将进一步进行纵向分析，分析不同治疗方案下疾病的进展情况，尤其是针对近年来包括各种生物制剂在内的新的IgAN治疗药物的疗效，以及对于改善预后的影响，从而进一步地指导治疗策略的制定。
最后，不管是新版指南草案的颁布，还是我们CPO-IGAN项目，其实都强调了IgAN是一种具有进展风险的肾小球疾病，因此重视临床疾病的长期管理，尤其是对于患者开展规律的随访，对于改善IgAN长期预后同样是至关重要的[1]。希望通过不断努力，持续提升疾病的诊治水平，能够切实地改善我国IgAN患者的预后，患者的生活质量能够有所改善。
专家简介
林芙君 教授
上海交通大学医学院附属新华医院肾脏科
医学博士，主任医师，研究生导师
上海市罕见病诊治中心秘书、上海市罕见病质控中心秘书
英国伦敦大学学院肾脏病中心访问学者、美国哈佛大学医学院全球临床研究学者
中华医学会肾脏病学分会青年学组委员
国家慢性肾病临床医学研究中心青年工作委员会委员
中国卫生产业企业管理协会慢病防治分会理事
中国医药卫生文化协会医工融合分会委员
上海市医师协会内科医师分会委员
上海市医师协会罕见病专委会委员
上海市医学会肾脏病专科分会青年委员会副主任委员
上海市医学会肾脏病专科分会遗传及罕见肾脏病学组副组长
上海市中西医结合学会代谢与免疫肾病专委会委员
上海市中西医结合学会养生学专委会委员
知识点小调研
参考文献：
[1] 中国医药卫生文化协会肾病与血液净化专业委员会. 原发性IgA肾病管理和治疗中国专家共识[J]. 中华肾病研究电子杂志,2024,13(1):1-8.
[2] Fujun F. Lin, Gengru Jiang, Rong Wang, et al. A 10-year Analysis of IgA Nephropathy Management in China: Results from the CPO-IGAN. FR-PO879. Presented at ASN 2024.
[3] Le W, et al. Long-term renal survival and related risk factors in patients with IgA nephropathy: results from a cohort of 1155 cases in a Chinese adult population. Nephrol Dial Transplant. 2012 Apr;27(4):1479-85.
[4] Gengru Jiang, et al. Enhancing immunoglobulin A nephropathy management: insights from the IGAN-MIC project. 2024 ERA Abstract citation ID: gfae069.1262. #2389.
[5] Wheeler DC, Toto RD, Stefánsson BV, et al. A pre-specified analysis of the DAPA-CKD trial demonstrates the effects of dapagliflozin on major adverse kidney events in patients with IgA nephropathy[J]. Kidney Int. 2021 Jul;100(1):215-224.
[6] KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for The Management Of Immunoglobulin A Nephropathy (IgAN) And Immunoglobulin A Vasculitis (IgAV).
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审批编号：CN-146183 有效期：2025-1-28
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