乏力纳差，肝功异常！原因竟然是系统性红斑狼疮|sle|免疫性疾病|全身性红斑狼疮|系统性红斑狼疮|肝功|肝损伤|肝炎|药物性

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这个病例要警惕！

撰文：林互涵吕雪冰福建中医药大学在读研究生

审阅：俞烜华福建省人民医院风湿病科

病例情况

患者，陈某某，女，75岁，主诉：“乏力2月余”于2024-07-25入住我科。

■现病史：

患者2月余前出现乏力，伴食欲减退、进食油腻时恶心欲呕，口干，进食干性食物需水配服，眼干，消瘦、偶有皮肤瘙痒、上腹部不适，遂就诊于我院门诊，查“生化全套：谷草转氨酶（AST）：1379.60U/L↑↑，乳酸脱氢酶：487.30U/L↑↑，总胆红素：41.6umoL/L↑↑，直接胆红素：31. 6umol/L↑↑，谷丙转氨酶（ALT）1045.10U/L↑↑”，转诊我院消化科住院治疗，查"ANA（荧光1:110）:核均质＋胞浆颗粒型阳性↑，ANA（荧光1:320)：核均质+胞浆颗粒型阳性↑，ANA（荧光1:1000）：核均质型阳性↑，ANA（荧光1:1000)：核均质型阳性↑，抗核小体抗体：27.00阳性，ds-DNA:6.249s/CO阳性；免疫球蛋白IgG:43.30g/L↑，白细胞计数（WBC）：3.2*109/L，”，请我科会诊后考虑“结缔组织病（系统性红斑狼疮倾向）”，建议予"甲波尼龙20mg qd、羟氯喹0.1mg bid、白芍总苷0.6 bid”，患者表示拒绝，暂予“多烯磷脂酰胆碱注射液、甘草酸单铵半胱氨酸、谷胱甘肽保肝降酶”等治疗，症状缓解后出院。出院后规律服药，今复查“肝功能示谷草转氨酶：412.2U/g↑↑，总蛋白：99.1g/L↑、白蛋白36.5g/L↓、球蛋白：62.6g/L↑↑，白球比例（A/G）:0.58↓，总胆汁酸：29.50umol/L↑，谷氨酰转肽酶：108.7U/L↑，碱性磷酸酶，143.3U/L↑，胆碱酯酶：4874U/L↓，谷丙转氨酶：343.9U/L↑↑，前白蛋白：114.57mg/L↓，”为求进一步诊疗转诊我科，门诊拟“结缔组织病”收住入院。自发病来，精神欠佳，胃纳一般，夜寐稍欠，二便正常，自诉近半年体重下降7kg，辰下：乏力、口干、眼干、活动后多汗，四肢皮肤瘙痒。

■既往史：

高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史。

■辅助检查：

抗核提取物抗体（ENA谱）测定+抗核抗体（ANA）测定：ANA（荧光1:100）：核均质+胞浆颗粒型阳性↑，ANA（荧光1:320）：核均质+胞浆颗粒型阳性↑，ANA（荧光1:1000）：核均质型阳性↑，ANA（荧光>1:1000）：核均质型阳性↑，抗核小体抗体：26.00阳性，余正常。

抗双链DNA测定（ELISA测定）：(2024-07-25) ds-DNA：6.614S/CO阳性。

体液免疫检查：(2024-07-25) 免疫球蛋白IgG：42.60g/L↑，补体C4：0.08g/L↓。

C反应蛋白：3.12mg/L↑，红细胞沉降率测定（ESR）：70mm/h↑。

类风湿因子（RF）：阴性。

生化全套检查：AST：287.3U/L↑↑，总蛋白：93.4g/L↑，白蛋白：34.4g/L↓，球蛋白：59.0g/L↑↑，白球比例（A/G）：0.58↓，谷氨酰转肽酶：101.8U/L↑，ALT：282.6U/L↑↑，高密度脂蛋白：0.96mmol/L↓，低密度脂蛋白：1.93mmol/L↓，载脂蛋白A：1.03g/L↓，载脂蛋白B：0.70g/L↓，CA199：78.26U/ml↑。

戊型肝炎抗体测定＋甲型肝炎抗体测定：抗HEV-IgG：5.388S/CO阳性，余正常。

丙型肝炎抗体测定＋乙肝两对半：乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体（定量）：20.71mIU/ml阳性，乙肝病毒核心抗体：阳性，余正常。

自身免疫性肝病抗体：抗核抗体检测：+1:160，余正常。

CA-199＋甲胎蛋白＋血清CEA＋甲功三项：CA199:119.80U/ml ↑，余正常。

肝纤维化检查：透明质酸：312.79ng/ml↑，Ⅳ型胶原IV.C：216.92ng/ml↑，III前胶原氨端肽：37.16ng/mL↑。

■全腹部MRI平扫+增强（2024-06-19）:

1．肝实质信号欠均质伴动脉期多发小斑片样异常强化，格林森鞘增厚伴强化，考虑肝脏炎性病变可能；肝周少量积液，胆囊壁水肿，请结合临床及相关检查，建议随访复查。

2. 胆道系统水成像（MRCP）示：肝内胆管管壁稍增厚、管腔稍变窄，请结合临床。3．扫及右肾囊肿。

主要诊断：

1、系统性红斑狼疮

2、肝功能检查的异常结果：狼疮性肝炎？自身免疫性肝病？药物性肝损害？

3、高血压病3级（极高危）

4、冠状动脉粥样硬化性心脏病

5、高脂血症

➤治疗：

入院后予甲泼尼龙静滴抗炎、抑制免疫，羟氯喹、白芍总苷调节免疫，复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽保肝降酶，预防骨质疏松，抑酸保护胃黏膜等治疗。

➤疗效：

2周后复查生化全套检查（2024-08-07）：AST：24.7U/L，总蛋白：78.9g/L，白蛋白：39.9g/L，球蛋白：39.0g/L↑↑，白球比例（A/G）：1.02↓，ALT：24.2U/L。

体液免疫检查（2024-08-07）免疫球蛋白IgG：26.9g/L↑，补体C4：0.14g/L。

C反应蛋白：3.12mg/L↑，ESR：27mm/h↑。

病例讨论

系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性疾病，可以影响多个器官和系统，常见于育龄期女性，但老年SLE也并不罕见。文献报道老年SLE主要特点包括首发症状为不典型的乏力、体重下降、关节痛等非特异性临床表现，易误诊为类风湿关节炎、过敏性皮炎等疾病，且间质性肺炎、浆膜炎、继发性干燥综合征发生率高，易出现血小板减少、贫血等，因此在临床上容易被忽视[1]。

肝脏具有诱导免疫耐受的作用，是免疫介导性损伤的靶器官之一，狼疮性肝损伤是SLE的常见并发症之一，但其临床表现往往不典型，通常是轻微和非特异性的。多数狼疮性肝损伤患者无明显临床症状，或仅有轻至中度的全身乏力、恶心呕吐、肝区疼痛、肝脏增大、腹痛、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等临床表现，大多无皮疹、关节痛、脱发、口腔溃疡等典型SLE表现，容易被误诊或漏诊[2]。

诊断：

本例患者为老年女性，以乏力、体重下降为首发症状，符合老年SLE临床特点，结合2019年EULAR/ACR系统性红斑狼疮分类标准：

表1：2019年EULAR/ACR分类标准

该患者ANA（荧光>1:1000），且符合如下3条标准

白细胞减少 3分

C4补体下降 3分

抗ds-DNA抗体阳性 6分

总得分12分＞10分。故可诊断SLE。

文献报道约有22.5%SLE患者会出现肝功能异常[3]。有研究认为SLE患者出现肝功能异常的原因主要有三种情况：

（1）SLE疾病本身致肝脏受累，又称狼疮性肝炎[4]；

（2）SLE患者合并非自身免疫相关肝脏疾病，如药物、病毒、酒精相关肝病等；

（3）重叠综合症，SLE患者合并自身免疫性肝病，如自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）等。

狼疮性肝炎的定义：病程中出现肝功能异常（或黄疸）或肝脏形态异常。肝功能异常的标准：ALT＞40U/L，AST＞40U/L，总胆红素（TBIL）＞25.6μmol/L，A/G倒置，乳酸脱氢酶（LDH）＞300U/Ｌ，碱性磷酸酶（AKP）＞120Ｕ/Ｌ，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）＞50Ｕ/Ｌ，患者至少存在以上中２项，且至少重复２次检查均为异常。肝脏形态异常的标准：B超、体检均发现肝缘至少达肋下2cm以上，且B超提示肝内回声欠均匀、结构异常。凡符合上述条件且已排除病毒性肝炎、药物反应、乙醇中毒、溶血性贫血、转移性肿瘤及肌肉病变等各种因素的患者，可诊断为狼疮性肝炎[5]。

有研究表明SLE本身可因血管炎引起肝脏损害，可能与其引起的局部免疫复合物及补体沉积有关。方翔等[6]在对SLE肝损伤的致病机制相关研究中提到SLE产生的大量IgG免疫复合物沉积肝脏是导致肝炎的主要因素，同时介导了NK细胞及巨噬细胞的参与。杨俊芳等[7]研究提示SLE肝损伤多为初发患者一过性ALT、AST升高，有明显低补体血症，存在多种自身抗体，并发其他自身免疫性疾病比率低，病理无特征性改变，激素治疗有效。

结合本例患者为初发SLE患者，基本符合狼疮性肝炎定义，IgG升高，补体C4降低，经激素治疗2周后ALT、AST均降至正常水平，故考虑该患者狼疮性肝炎可能性大。

自身免疫性肝炎（AIH）通常表现为慢性肝脏炎症，以女性多发，临床表现以消化系统为主，以ALT、AST升高，高球蛋白血症及IgG升高为主要特征，存在多种自身抗体，伴发其他自身免疫性疾病比率高，病理有特征性改变，对激素及免疫抑制剂有效，病情呈波动性变化[7]。结合1999年AIH综合诊断积分系统，患者符合1）女性，2分；2）ALP:AST＜1.5，2分；3）IgG：正常值＞2 ，3分；4）ANA＞1：80，3分；5）肝炎病毒指标阴性，3分；总得分13分，在10-15分之间，故可能为AIH，但该患者自身免疫性肝病抗体均阴性，故考虑原发性自身免疫性肝病可能性小。

表2：自身免疫性肝炎综合诊断积分系统（1999年）

本例SLE患者肝功能损伤的原因，考虑激素治疗后患者ALT、AST均恢复正常，故狼疮性肝炎可能性大，不排除SLE合并AIH可能，必要时进一步完善肝活检+病理明确诊断。

鉴别：

药物性肝炎（DILI）是指由化学药品、生物制品、中成药等按处方药或非处方药管理的药品，以及中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等产品，或其代谢产物乃至其辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤[8]。与药物已知的肝毒性、停药时间相关。该患者发现肝功能异常后，无可疑肝毒性药物，且服用保肝药后仍见ALT、AST异常，故不考虑药物性肝炎。

病毒性肝炎是一组由不同类型的肝炎病毒引起的肝脏疾病，包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒。这些病毒通过不同的途径传播，导致肝脏炎症和损伤，严重时可发展为肝硬化或肝癌。根据患者病历资料，乙肝表面抗原、甲肝、丙肝抗体阴性，抗HEV-IgG阳性，虽提示患者既往有戊肝感染病史，但考虑抗HEV-IgM阴性，故当前肝功能异常与戊肝感染相关可能性小。

治疗：

狼疮性肝炎主要依赖于控制原发病，激素和免疫抑制剂则是首选药物，通常随着原发病的控制，患者肝酶水平有明显下降。王利明[9]研究发现白芍总苷片联合糖皮质激素治疗对SLE肝损害能有效恢复肝功能指标和免疫学指标情况，缓解临床症状。汪元富等[5]提出狼疮性肝炎应采用糖皮质激素联合保肝降酶治疗，对于伴肾损伤、血管炎、肝酶指标过高的严重患者，应选用糖皮质激素冲击，必要时加用环磷酰胺（CTX）等免疫抑制剂治疗。

本例患者SLE、狼疮性肝炎可能性大，没有合并肾脏损伤、血管炎等，故使用甲泼尼龙、羟氯喹、白芍总苷联合使用复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽保肝降酶治疗后患者转氨酶短期内降至正常水平，取得不错疗效，后激素逐渐减量，目前门诊随诊中。

总结

SLE患者中肝功能异常较为常见，狼疮性肝炎是SLE一个重要并发症，其病理学特征和临床表现具有一定的复杂性和多样性。早期诊断和及时有效的治疗对于改善患者的预后至关重要。

当出现乏力、纳差，肝功能检查异常，尤其是老年人，应及时检测病毒性肝炎及免疫学等指标，在排除病毒性肝炎、药物、酒精等病因后，即使患者无典型SLE表现，仍需考虑SLE或自身免疫性肝病导致肝损害可能，必要时完善肝活检明确诊断，避免误诊、漏诊。

值得注意的是，治疗SLE的常用药物如羟氯喹及免疫抑制剂也可能导致肝功能异常，因此，在SLE及狼疮性肝炎治疗过程中，若出现转氨酶升高反复，此时需全面评估病情，明确是SLE活动还是药物性肝损害导致，及时调整治疗方案，是SLE治疗过程中一个较大的挑战。

参考文献：

‍[1] 田玉，杨玉淑，丁萌，等. 老年系统性红斑狼疮的临床特征及诊疗[J]. 中国老年学杂志. 2022， 42(09): 2187-2190.

[2] 刘茂萍，唐琳. 系统性红斑狼疮患者的肝脏受累研究进展[J]. 临床医学进展. 2024(14(1)): 1228-1235.

[3] 朱材忠，李倩，韩坤元，等. 系统性红斑狼疮相关性肝损害研究[J]. 武警医学院学报. 2010， 19(07): 535-537.

[4]洪登校. 初发系统性红斑狼疮肝脏损害的临床特点、治疗及随访分析[D].蚌埠医学院，2024.

[5] 汪元富，钱孝先. 狼疮性肝炎的诊治进展[J]. 国际消化病杂志. 2012， 32(05): 267-269.

[6] 方翔. 系统性红斑狼疮病人肝脏损伤的机制探究及其靶向治疗初探[D]. 南京医科大学， 2018.