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SUSTAIN 6研究：降糖护心的新选择！
2型糖尿病（T2DM）患者的心血管疾病主要包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和心力衰竭（HF），其中ASCVD包括冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病，糖尿病患者的心血管疾病也是糖尿病患者的主要死亡原因。糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，对多重危险因素的综合干预可显著改善糖尿病患者心血管疾病的发生和死亡风险。
Q
你知道，目前我国T2DM患者的心血管危险因素综合达标率是多少吗？
(点击下列选项答题)
A
56%
B
65%
C
5.6%
D
6.5%
点击下方空白处
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▼
正确答案：C
解析：目前，我国T2DM患者的心血管危险因素发生率高，但控制率较低。在T2DM患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%，临床上应更积极地筛查和治疗心血管疾病危险因素，并优先选择对心血管疾病具有保护作用的降糖药物[1]。
在这样的背景下，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）应运而生。心血管风险已成为目前降糖药物临床试验中考察的重要方面，GLP-1RA在心血管结局研究（CVOT）中的表现如何？下文这一研究，或可带来答案。
GLP-1RA心血管风险几何？SUSTAIN 6研究力添新证
SUSTAIN 6研究主要评估司美格鲁肽治疗T2DM的主要心血管不良事件（MACE）结局，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中，为使用司美格鲁肽的心血管安全提供了有力支持[2]。
研究方法：
这是一项随机、双盲、安慰剂对照、平行组试验，纳入年龄≥50岁，患有已确诊的心血管疾病（既往患有心血管、脑血管或外周血管疾病）、慢性HF或3期及以上慢性肾脏疾病，或年龄≥60岁，至少患有一种心血管风险因素的T2DM患者。入组患者糖化血红蛋白（HbA1c）≥7%，未接受过降糖药物治疗，或接受过不超过两种口服降糖药物治疗，同时使用或不使用基础胰岛素或预混合胰岛素。
患者按1:1:1:1的比例，随机每周一次皮下注射0.5mg司美格鲁肽、1.0mg司美格鲁肽、0.5mg安慰剂、1.0mg安慰剂。对所有患者进行为期109周的观察（104周的治疗期和5周的随访期）。
研究期间，共有3297人接受了随机分组，其中2735人（83.0%）已患有心血管疾病（包括3期或以上的慢性肾脏疾病），1940人（58.8%）已患有心血管疾病但无慢性肾脏疾病，353人（10.7%）仅患有慢性肾脏疾病，442人（13.4%）同时患有心血管疾病和肾脏疾病；17%的患者存在心血管风险因素，年龄在60岁或以上。T2DM的总体平均病程为13.9年，平均HbA1c为8.7%。两组患者使用的降糖药和心血管药物均衡。93.5%的患者正在使用抗高血压药物，76.3%的患者正在使用抗血栓药物。患者接受司美格鲁肽治疗的平均时间百分比为86.5%（0.5mg：87.7%；1.0mg：85.3%），接受安慰剂治疗的平均时间百分比为89.5%（0.5mg：89.4%，1.0mg：89.6%）。
研究终点：
主要结局：
首次出现心血管原因导致的死亡、非致死性心肌梗死（包括无声心肌梗死）或非致死性卒中。
次要结局：
包括首次出现扩展的心血管综合结局[心血管原因导致的死亡、非致命性心肌梗死、非致命性中风、血管重建（冠状动脉或外周）、不稳定型心绞痛或心衰住院]、额外的综合结局（所有原因导致的死亡、非致命性心肌梗死或非致命性中风）、综合结局的各个组成部分、视网膜病变并发症以及新发或恶化的肾病。
研究结果：
心血管结局：
司美格鲁肽组1648例患者中有108例（6.6%）出现了复合主要结局，而安慰剂组1649例患者中有146例（8.9%）出现了复合主要结局，司美格鲁肽组MACE风险下降26%[图1，危险比为0.74；95%置信区间（CI）：0.58~0.95；非劣效P<0.001；优效P=0.02]。
非致死性心肌梗死发生率：司美格鲁肽组47例（2.9%），安慰剂组64例（3.9%），司美格鲁肽组非致死性心梗风险下降26%。
非致死性卒中：司美格鲁肽组有27名患者（1.6%）发生非致死性卒中，安慰剂组有44名患者（2.7%）发生非致死性卒中，司美格鲁肽组非致死性卒中风险显著下降39%。
死亡风险：两组患者的心血管死亡风险相似，司美格鲁肽组有44名患者（2.7%）死亡，安慰剂组有46名患者（2.8%）死亡。
图1 各组出现MACE风险比例
两种剂量的司美格鲁肽均可降低主要心血管结局及其组成部分的类似风险。在整个试验过程中，安慰剂组比司美格鲁肽组有更多的患者接受了额外的心血管药物治疗，包括降压药、利尿剂和降脂药。
血糖控制：
在第104周，接受司美格鲁肽治疗的患者的平均HbA1c水平从基线时的8.7%降至0.5mg组的7.6%，1.0mg组的7.3%，变化幅度分别为-1.1%和-1.4%；在安慰剂组，两个剂量组的平均HbA1c水平均降至8.3%，每组下降0.4%。试验期间，安慰剂组接受额外降糖药（包括胰岛素）治疗的患者人数明显多于司美格鲁肽组。
体重：（见表1）
表1 各个剂量组体重变化情况
肾脏结局（图2）：
司美格鲁肽组有62名患者（3.8%）出现新的或恶化的肾病，安慰剂组有100名患者（6.1%）出现新的或恶化的肾病，司美格鲁肽显著减少肾脏事件风险达36%，可能具有肾脏保护作用（危险比为0.64；95%CI：0.46~0.88；P=0.005）。
司美格鲁肽组有44名患者（2.7%）出现持续性大量白蛋白尿，安慰剂组有81名患者（4.9%）出现持续性大量白蛋白尿，司美格鲁肽显著降低持续性大量白蛋白尿风险达46%（危险比为0.54；95%CI：0.37~0.77；P=0.001）。
图2 各组发生肾脏事件比例
其他结果：
第104周时，接受司美格鲁肽治疗的患者的平均收缩压从基线时的135.6mmHg降至132.2mmHg，接受0.5mg和1.0mg治疗的患者的平均收缩压分别降至130.3mmHg和130.3mmHg，降幅分别为3.4mmHg和5.4mmHg；安慰剂组的平均收缩压分别降至133.5mmHg和132.8mmHg，降幅分别为2.2mmHg和2.8mmHg。
与安慰剂组相比，使用0.5mg的司美格鲁肽组的平均脉搏率增加了2.0bpm，使用1.0mg的司美格鲁肽组增加了2.5bpm（两组比较的P<0.001）。
各治疗组的舒张压变化相似。
安全性：
司美格鲁肽组的不良反应以胃肠道事件为主，大多数为轻度或中度，发生在最初治疗的30周内。
司美格鲁肽组发生严重不良事件的频率和发生率低于安慰剂组。
司美格鲁肽组有9例患者发生急性胰腺炎，安慰剂组有12例；所有事件均为轻度。
司美格鲁肽组有58例患者出现胆囊疾病，安慰剂组有61例。
与安慰剂组相比，两组患者的恶性肿瘤发生率相似，1名接受1.0mg司美格鲁肽治疗的患者和4名接受安慰剂治疗的患者发生了胰腺癌。
使用0.5mg和1.0mg剂量的安慰剂，与使用0.5mg和1.0mg司美格鲁肽，严重低血糖发作或经血浆葡萄糖检测证实的低血糖发生次数和发生率相似。
兼顾糖心获益与安全性，司美格鲁肽CVOT亮点不断
这项CVOT证实，与接受安慰剂治疗的患者相比，接受司美格鲁肽治疗的患者因心血管原因死亡、非致命性心肌梗死或非致命性中风等MACE风险显著降低26%。另外，此研究还显示，接受司美格鲁肽治疗的患者新发或恶化肾病的风险较低。与安慰剂相比，司美格鲁肽可显著、持续降低HbA1c水平，低血糖发生率相似。试验期间，相较司美格鲁肽组的患者，更多安慰剂组的患者加强了降糖治疗。两年后，组间HbA1c水平的差异依然存在。
与安慰剂组相比，司美格鲁肽组患者的腰围在两年内出现了有临床意义的持续下降，收缩压也有所降低。HbA1c、体重和收缩压的降低可能都是导致心血管风险降低的原因。
总之，在心血管风险较高的T2DM患者中，接受司美格鲁肽治疗的患者首次因心血管原因死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的发生率显著低于接受安慰剂治疗的患者，这证实了司美格鲁肽在心血管保护方面的获益，为司美格鲁肽的临床应用添加有力证据。
Q
读到这里，您了解SUSTAIN 6研究了吗？快看看以下选项，哪一个是错误的吧
(点击下列选项答题)
A
B
C
点击下方空白处
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▼
正确答案：A
解析：SUSTAIN 6研究中司美格鲁肽组MACE风险下降26%。
小结
T2DM患者的心血管疾病是其主要死亡原因，但目前我国T2DM患者的心血管危险因素发生率高，控制率较低。因此，寻求兼顾降糖与心血管获益的药物，成为临床的焦点问题。GLP-1RA药物的问世，为合并心血管疾病的T2DM患者带来治疗新希望。SUSTAIN 6研究证实，GLP-1RA代表药物司美格鲁肽，可以降低MACE风险，为司美格鲁肽的临床应用再添力证，也为T2DM患者的临床综合管理带来了新希望。
参考文献：
[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021;13(4):315-409.
[2] Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:1834–44.
本文审核丨复旦大学附属华山医院 李益明
编辑丨刘可
“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”
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