作者 | 孙飞,赵雪琪,韩凯云
单位 | 浙大邵逸夫阿拉尔医院
前言
血小板计数是临床检验中的一项重要指标,对于疾病的诊断、治疗和预后评估具有重要意义。然而,在实际检测过程中,有时会出现血小板假性降低的情况,这给临床诊断和治疗带来了一定的困扰。
血小板假性降低并非真正的血小板数量减少,而是由于检测方法、样本采集与处理、仪器故障或其他因素导致的检测结果偏差。这种假性降低可能会误导临床医生的判断,导致不必要的治疗干预,甚至延误患者的病情。
因此,深入了解血小板假性降低的原因、机制以及识别方法显得尤为重要。通过对相关因素的研究和分析,我们能够提高检测的准确性,为临床提供更可靠的检验结果,从而更好地服务于患者的治疗和康复。
案例经过
近日,检验科遇到一份“特殊”的样本,患者:女,82岁,诊断以“间断性心悸、胸闷6天,加重伴腹痛、腹泻16小时。”来我院就诊。
既往史:有血小板减少、冠心病、高血压、糖尿病病史多年;无过敏史。医生开具“血常规、凝血功能五项、肝功、肾功电解质、心肌酶”等医嘱。血凝、肝功、肾功电解质、心肌酶未见明显异常。血常规检查结果如下图:
心电图检查如下图:
腹部彩超和心超显示:1.轻度三尖瓣、主动脉瓣反流 主动脉瓣退行性变 2.肝、胰、脾、双肾声像图未见明显异常 因床旁便携设备分辨率差、患者体位及环境因素影响,床旁超声心动图对患者心脏的结构及血流显示欠清,本次检查结果仅供参考,建议必要时结合其他影像学检查。
急诊科医生以“缺血性心肌病-心功能2级、高血压3级-极高危组、2型糖尿病、血小板减少”收治我院治疗。
请消化内科和心内科会诊,修正诊断为:心悸,肠炎,高血压3级,2型糖尿病 。给与患者对症治疗和降压控糖治疗,患者明显好转,给与出院治疗,继续服用降压控糖药物。
案例分析
(1)患者PLT结果15×109/L(迈瑞BC6100),检查标本后未发现凝块,换机重测PLT结果为11×109/L(CAL-7000流水线PLT8倍),与BC-6100仪器结果无差别。观察血小板直方图,排除红细胞碎片干扰,结果一致。
(2)因此,诊断与两次常规结果一致,在与急诊科沟通后排除抽血不顺导致的血小板假性降低,得知在外院检查多次血小板减少。该患者既往体健,心肺无异常无肝脾肿大,皮肤黏膜无出血点,患者无便血消化道出血,也无相关家族史,无相关服药史。
按危急值报告流程有既往史和复查,结果无误可报告危急值后正常发出。
(3)这时工作人员有一个疑问,血小板如此之低,患者为何没有任何体征?工作人员未敢发出报告,带着这个疑问在思考:
1)排除采血、药物的影响因素,考虑冷凝集?但患者红系及红系的参数并不支持冷凝集,并且前期检查标本无细沙样凝集。自身免疫性疾病?重度感染?脾亢?营养不良?根据病史提供的信息,并不支持这些因素。
2)来到仪器上查看相关数据,报警信息为“血小板聚集;血小板直方图异常;血小板减少”,如图:
在沟通的同时,推片染色的结果出来了,如图:
由图可知红细胞周围并无血小板存在,工作人员于显微镜油镜下体尾交界处多个视野复检,发现血小板数量确实较少,亦支持血小板减少的诊断。
3)血凝结果:PT :10.1秒,APTT:23.9秒,TT:16.8秒,Fbg:2.69g/L,D-二聚体:0.49mg/L,结果全正常,该标本采集量也符合规定 ,与之前血常规血小板减少的结果不符。
这时,我们工作人员浏览白细胞分类的图片时,注意到该患者其实有大量PLT,但都呈现片状聚集,如图:
再次人工对血涂片复查,先低倍镜下浏览全片,后油镜下再确认,的确观察到片状聚集的血小板,如图:
血小板成堆聚集
既有血小板存在,为何计数如此低呢?那最有可能的原因就是EDTA依赖性血小板凝集!按照惯性思维血常规都会采用紫管EDTA抗凝管,如果患者符合这种情况,那PLT就是假性减低,患者就有可能没有任何相关体征并且结果一直异常!
EDTA依赖性血小板凝集机制:
1. 免疫因素:某些个体体内存在针对血小板表面抗原的自身抗体,当EDTA 存在时,抗体与血小板抗原结合,导致血小板聚集。
2. 血小板自身特性:部分血小板表面存在特殊的膜蛋白或受体,在EDTA 环境下容易相互作用而发生聚集。
3. 血液中其他成分的影响:例如血浆中的某些蛋白质或小分子物质,可能在EDTA 存在时促进血小板的聚集。
4. 温度因素:低温环境可能增加血小板聚集的倾向。
5. 抗凝剂的作用:EDTA可能改变血小板的膜电位或膜结构,使其更容易聚集。
既然找到原因了,那就好解决了。工作人员又与医生、患者及家属沟通,征求他们同意后再次采集EDTA紫管血、枸橼酸钠篮管血,保险起见,又采集了末梢血立即复查。
复查之后,紫管血与之前结果并无差别,末梢血PLT结果为202×109/L,篮管血检测结果为177×109/L(由于枸橼酸钠蓝管要求抗凝剂与血液比例为1:9,,相当于血液被稀释了约10%,所以,按照抗凝管报告结果时,血小板计数需要乘以1.1)所以得到的修正结果为195×109/L,至此,该报告备注后正常发出。
最后又与急诊科医生及患者沟通,避免了一起PLT“伪”急值报告事件。我们都知道,急诊科患者大多情况比较危急,有些甚至是昏迷,无意识的,因此医生只能根据患者现有体征、既往病史结合自身经验给患者诊断,这个诊断可能具有一定迷惑性。
知识扩展
血小板假性减低的常见原因:
1.采血因素:采血不顺利:多次穿刺、采血时间过长,可能导致组织液混入血液,引起血小板聚集;抗凝剂的影响:抗凝剂比例不当或使用了不合适的抗凝剂,可能导致血小板聚集。
2.检测因素:血液分析仪的误差:仪器校准不准确、检测通道故障等;血小板形态异常:巨大血小板、血小板卫星现象等,可能被仪器误判。
3.患者自身因素:冷凝集素:在低温环境下,冷凝集素可使血小板聚集;自身免疫性疾病:如系统性红斑狼疮,患者体内的自身抗体可能导致血小板聚集。
血小板假性减低的识别方法:
1.血涂片镜检:通过显微镜观察血涂片,先低倍镜下全片浏览,评估血小板的分布、形态和数量,后高倍镜或油镜下再次确认,切忌以偏概全,有助于发现聚集的血小板。
2.更换检测方法:如采用手工计数法或其他更先进、准确的检测技术。
3.重复检测:排除偶然因素的影响。
血小板假性减低的预防措施:
1.规范采血操作:确保采血技术熟练,选择合适的采血部位和采血管。
2.合理使用抗凝剂:严格按照标准比例使用,并根据患者情况选择合适的抗凝剂。
3.定期仪器校准和维护:保证检测仪器的性能稳定和准确。
4.加强检验人员培训:提高其对血小板假性减低的认识和识别能力。
案例总结
因此,在今后工作中,对于异常结果一定要做好复检工作,不放过任何疑点,当检验结果与症状不符时,及时与临床沟通,同时,也要注意避免过分依赖仪器结果,注意报警信息并确认每一个报警信息的真实性,推片染色镜检时先低倍镜后高倍镜,切忌直接高倍视野下以偏概全。
不管是检验还是临床工作,都是以患者为中心,站在患者角度出发,保证患者有较好的就医体验时也要保证我们的检验质量,避免误诊漏诊,甚至医疗纠纷医疗事故的发生!
专家点评
点评专家:侯向萍,主任检验师,浙江大学医学院附属邵逸夫医院新疆兵团阿拉尔医院
血小板是一期止血的核心成分,对机体的止血功能极为重要。根据病因分类,可分为遗传性血小板减少、获得性血小板减少和假性血小板减少。其中,假性血小板减少会导致临床误诊,因此,作为检验人应重视并尽量避免该情况的发生。
常见的假性血小板减少原因包括,血小板凝集、EDTA依赖的血小板聚集、巨大血小板导致仪器错误分分类为白细胞以及血小板卫星现象。本案列中检验工作者合理有效的复检方式以及扎实的形态学功底,以检验专业的角度给予临床提示及建议,避免不必要的过度医疗,有效地发挥了检验医学在临床诊疗中的重要作用。
参考文献
1.程琼,郑善銮,郝晓柯.血小板假性减少原因分析及处理对策[J].国际检验医学杂志, 2013, 34(17): 2324-2325.
2.顾兵,郑明华,陈兴国.检验医学与临床[M].人民卫生出版社, 2012.
3.王霄霞.外周血细胞形态学检查技术[M].人民卫生出版社, 2010.
4.丛玉隆.实用检验医学[M].人民卫生出版社, 2013.
5.尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].人民卫生出版社, 2015.
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编辑:李玲 审校:陈雪礼
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