一例上消化道出血并肝性脑病患者行消化道内镜下治疗的麻醉管理

病例介绍

基本情况：患者，女性，85岁，身高约155cm，体重约62.5kg。因“呕血1小时”于2024.07.28 21：27入院，呕血量约500ml。以“急性上消化道出血”收入院。入院后紧急抢救，积极抑酸止血，补液输血。

既往史：患者平素健康状况一般。“高血压病”史4年，既往血压最高可达170/100mmHg，目前未服用降压药物，血压正常。“糖尿病”病史4年，近期未服用降糖药物，血糖控制不详。有手术外伤史:乳腺疾病手术治疗后8年余，2年前因“腰椎骨质疏松性压缩性骨折“行经皮椎体成形术(PVP)，有心功能不全、短阵室上性心动过速病史2月余，有输血史。

体格检查：T：37.2℃，P：117次/分，R：27次/分，BP：80/41mmHg。贫血貌，嗜睡，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心率117次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，剑突下压痛，无反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。

辅助检查：2024-07-28 随机血糖：9.3mmol/L，血氧饱和度：96%

血浆氨测定、血液分析、CRP、凝血分析、肾功、电解质、肝功结果如下：

入院诊断：1．急性上消化道出血。2．食管胃底静脉曲张破裂出血。3．失血性休克。4．肝性脑病。5．肝硬化失代偿期：腹水；低蛋白血症；食管静脉曲张（内镜下套扎术后）；脾大；脾功能亢进；胃底静脉曲张（组织胶栓塞术）。6．凝血功能障碍。7．冠状动脉粥样硬化性心脏病。8．心功能不全。9．食管裂孔疝。10. 2型糖尿病。11.室上性心动过速（短阵）。12．乳腺术后。13．腰椎骨折术后。

病情进展：患者于7.30出现四肢抖动，去强直状态。请神经内科会诊，查体，神志恍惚，双上肢肌张力增高，呈屈曲状态，可见震颤；双下肢肌张力略高，肌力查体不合作，四肢均见有活动。双下肢巴氏征可疑阳性。颈略抵抗。目前考虑：双侧大脑皮层略受损，考虑与肝性脑病有关。

手术方式：食管胃底静脉曲张组织胶注射及套扎术。

麻醉方式：气管插管全麻。

入胃镜室：

18:05 左侧卧位入胃镜室，有意识错乱，定向力、理解力减退，言语不清，身体特征表现为全身抖动明显，肌张力较高。口腔分泌物较多，给予吸引器吸引。

18:22肌注盐酸消旋山莨菪碱注射液10mg

麻醉诱导：18:44持续泵注丙泊酚、依托咪脂及瑞芬太尼，未给予肌肉松弛剂。静脉推注利多卡因40mg+丙泊酚30mg+依托咪脂6mg+瑞芬太尼30ｕg。利多卡因60mg气管表面麻醉后行气管插管。诱导过程中患者血压下降，19:00持续泵注去甲肾上腺素。19:08 置入6.5号加强气管导管，潮气量400ml，频率12次/分，气道压13cmH2O。

麻醉维持：持续泵注丙泊酚、依托咪脂、瑞芬太尼及去甲肾上腺素。术中生命体征平稳。内径操作使得患者的呼气末CO2分压水平升高，适时调整呼吸机参数，降低呼气末CO2分压水平。术中液体管理：晶体液500ml，术前留置导尿，尿量约500ml。

麻醉结束：19:47手术结束，患者P：97次/分，R：15次/分，BP：104/58mmHg，血氧饱和度97%。停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，但血压仍然较低，继续泵注去甲肾上腺素。待患者的血压稳定后停用去甲肾上腺素。患者自主呼吸恢复，停止机械通气，利多卡因50mg气管表面麻醉后五分钟拔除气管导管。逐渐降低氧流量，维持患者血氧饱和度在95%以上。

出胃镜室：20:17，患者生命体征平稳，氧流量4L/min。此时：P：112次/分，R：19次/分，BP：150/84mmHg，血氧饱和度96%。低流量吸氧患者血氧饱和度达到较理想状态。患者意识较清晰，能识人，简单交流。评估患者情况后，返回病房。

麻醉记录单：

术后访视：术后第二天，患者生命体征平稳，无呕血、黑便，体温38.3℃，查体：心电监护示收缩压在128-172之间，舒张压在53-93之间，心率在77-120次/分之间，SPO291-99%。

出院：患者继续住院治疗，积极进行对症处理。2024-08-16，患者未再呕血、黑便，无发热，咳嗽减轻，进食可。查体：BP107/69mmHg，经抑酸止血、输血、抗感染、降血氨、止咳化痰、平喘、补充白蛋白、利尿、促消化、营养支持、补液及对症支持治疗，患者症状较前好转，于今日办理出院。

再次入院：患者于2024-08-18再次因“呕血伴意识不清半小时”入院。患者无明显诱因突发呕吐鲜血及血凝块，量约1000ml，随后出现烦躁、意识不清、胡言乱语。以“肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血”收入院。

T：36.2℃，P：101次/分，R：36次/分，BP：66/37mmHg

患者在院期间，多次积极抢救输血，经抑酸止血、输血、抗感染、降血氨、止咳化痰、平喘、补充白蛋白、利尿、促消化、营养支持、补液及对症支持治疗后。患者休克情况纠正，一般情况改善。

09-08心电监护示收缩压在110-158之间，舒张压在59-89之间，心率在69-88次/分，SPO297-98%。

术前完善相关辅助检查：血液分析+CRP、肾功、电解质、肝功如下：

麻醉过程：

12:56 入室。血氧饱和度低于前次手术，但意识障碍较轻，全身抖动明显，肌张力较高。口腔分泌物较多，给予吸引器吸引。

麻醉诱导：13:19持续泵注瑞芬太尼+去甲肾上腺素。13:26持续泵注丙泊酚、依托咪脂。13:28静脉推注利多卡因40mg+缓慢推注依托咪脂10mg+顺阿曲库铵3mg。利多卡因60mg气管表面麻醉后行气管插管。诱导过程中患者血压平稳，无明显降低。

13:36 置入6.5号加强气管导管，潮气量400ml，频率12次/分，气道压12cmH2O。

麻醉维持：持续泵注丙泊酚、依托咪脂、瑞芬太尼及去甲肾上腺素。术中生命体征平稳。适时调整呼吸机参数，维持合适的呼气末CO2分压水平。术中液体管理：晶体液500ml，术前留置导尿，尿量约400ml。

麻醉结束：13:42手术结束，患者P：74次/分，R：12次/分，BP：127/61mmHg，血氧饱和度100%。停止泵注丙泊酚、依托咪脂和瑞芬太尼，去甲肾上腺素减小剂量继续泵注，根据血压变化及患者自主呼吸恢复情况及时调整停药。患者自主呼吸恢复，停止机械通气，利多卡因50mg气管表面麻醉后五分钟拔除气管导管。逐渐降低氧流量，维持患者血氧饱和度在95%以上。

出胃镜室：14:40，患者生命体征平稳，氧流量3L/min。此时：P：81次/分，R：18次/分，BP：123/72mmHg，血氧饱和度96%。低流量吸氧患者血氧饱和度达到较理想状态。患者精神不佳，考虑与肌松药有关，但呼之能应，对刺激有反应，能做简单指令。返回病房。

麻醉记录单：

术后访视：术后第二天，患者昨日下午开始排暗红色血便，约5-7次，约400ml，间断烦躁，今日上午出现发热，体温最高至39℃，伴畏寒、寒战，伴咳嗽，给予补充白蛋白、输血治疗后，急查电解质：钾2.80mmol/L，钠154.00mmol/L，氯123.00mmol/L，钙1.29mmol/L。纠正电解质平衡，密切观察患者病情，对症处理。

病例思考

一、食管静脉破裂出血有哪些治疗方法？内镜治疗的时机？

食管静脉曲张破裂出血的治疗方法主要包括以下几种：

1.复苏和药物治疗

（1）补充血容量

血容量补足的指标：

①收缩压稳定在90～120mmHg。

②脉搏＜100次/min。

③尿量＞40mL/h。

④神志清楚或好转。

⑤全身情况明显改善，无明显脱水征。

（2）使用降低门静脉压力的药物。

① 生长抑素及其类似物（奥曲肽）：：包括生长抑素类药物。八肽生长抑素首次静脉推50μg后，继以50μg/h持续静脉输注；十四肽生长抑素首次静脉推注250μg后，继以250 μg/h持续静脉滴注，严重者可增加至500μg/h静脉滴注。生长抑素及其类似物可连续使用5d及以上。

②血管升压素：为最强内脏血管收缩剂，能减少所有内脏器官的血流，导致门静脉血液入肝血流减少并降低门静脉压力，因其有较高的心、脑血管并发症发生率，临床较少应用。应用血管升压素持续静脉输注0.2～0.4U/min，最大剂量可增加至0.8 U/min。鼓励血管升压素与血管扩张剂（硝酸甘油）联用，可进一步减少门静脉血流量，降低门静脉压力，同时可减少血管升压素的副反应。特利加压素是合成的血管升压素类似物，可持久有效地降低HVPG、减少门静脉血流量，且对全身血流动力学影响较小。其使用方法：首剂2mg静脉推注，再2 mg 每4h1次。若出血控制可逐渐减量至1mg每4h1次维持。特利加压素的主要副反应包括心脏和外周器官的缺血、心律失常、高血压和肠道缺血等。急性出血期禁用 β-受体阻滞剂。

（3）建议在大出血时或EVL或TIPS操作治 疗前后给予抗菌药物预防感染。

2.三腔二囊管压迫止血

气囊压迫可有效控制食管、胃底静脉曲张破裂出血，但再出血率较高，须与药物、内镜治疗联合使用。气囊压迫的并发症包括吸入性肺炎、气管阻塞及食管、胃底黏膜压迫坏死再出血等。应根据病情 8～24 h放气囊1次，拔管时机应遵循先放气，放气后观察24 h若无活动性出血再拔管。

3.内镜治疗

包括内镜下食管曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）、食管静脉曲张硬化剂注射射（endoscopic injection sclerosis，EIS）和组织黏合剂等。食管、胃底静脉曲张破裂急性出血应首选药物和EVL疗，二者联合应用则疗效更佳，并发症更少。

4.介入治疗

（1）TIPS：TIPS能通过迅速降低门静脉压力，有效止血率达90%以上。具有创伤小、并发症发生率低等优点。

①适应症：食管、胃底静脉曲张破裂出血经药物和内镜治疗效果不佳；外科手术后静脉曲张再度破裂出血；肝移植等待过程中发生静脉曲张破裂出血。

②禁忌证：肝功能Child-Pugh 评分＞12分，MELD＞18分，急性生理与慢性健康评分（acutephysiology and chronic health eval⁃ uation Ⅱ，APACHE Ⅱ）＞20分以及不可逆的休克状态；右心功能衰竭、中心静脉压＞15mmHg；无法控制的肝性脑病；肝内和全身感染性疾病。

（2）其他：经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术，经皮经肝曲张静脉栓塞术等。

5.手术治疗

约20%病人出血仍不能控制，或出血一度停止后24h内再度出血。该类病人经规范内科治疗无效，且有手术适应证者应行手术治疗，可考虑行断流术或分流术。

肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂急性大出血治疗流程见下图。

内镜治疗的时机：

1.ESGE建议，对于疑似静脉曲张出血的患者，应在患者症状出现后12小时内进行内镜检查评估，前提是患者已经进行了血流动力学复苏。（强推荐，中等质量证据）

2.ESGE建议，疑似急性静脉曲张出血患者上消化道内镜检查的时机不应受患者出现症状时国际标准化比值（INR）水平的影响。（强推荐，低质量证据）

以下是武汉大学人民医院的处理流程图，可以借鉴。

二、此患者麻醉管理有哪些注意事项？

1.血流动力学复苏

ESGE建议紧急评估疑似急性EGVH患者的血流动力学状态。及时、谨慎地进行血容量复苏，如果存在血流动力学不稳定，首先使用晶体液，以恢复组织灌注，同时避免血管内过度扩容。不建议将新鲜冰冻血浆输注、重组人凝血因子VIIa作为EGVH初始管理的一部分。不推荐常规予血小板输注或一个特定的最低血小板计数阈值以触发血小板输注。如果静脉曲张出血得不到控制，应根据具体情况个体化决定是否输注血小板。应采用限制性红细胞输血策略，血红蛋白阈值≤70g/L提示需要红细胞输注。理想的输血后目标血红蛋白应为70-90g/L。

2.气管内插管

ESGE建议，对于疑似静脉曲张出血、持续呕血、肝性脑病和/或伴躁动不安且不能控制其气道以防潜在胃内容物吸入的患者，应在上消化道内镜检查前进行气管内插管。如果进行了预防性气管内插管，应在上消化道内镜检查后临床安全的情况下尽早拔管。

3.术前进行风险分层

ESGE建议，应根据Child-Pugh评分和MELD评分以及上消化道内镜检查时的活动性/非活动性出血记录，对疑似急性静脉曲张出血的ACLD患者进行风险分层。（强推荐，高质量证据）

ESGE建议以下风险分层定义：

a）Child-Pugh A或Child-Pugh B患者上消化道内镜检查无活动性出血或MELD<11分，预后不良的风险低；

b）Child-Pugh B患者上消化道内镜检查有活动性出血（尽管使用了血管活性药物），或Child-Pugh C患者，预后不良的风险高；

c）MELD≥19分的患者被认为预后不良的风险高。

（强推荐，高质量证据）

4.麻醉处理

尽量使用选择对肝脏毒性小的麻醉药物，并尽量减少药物的使用量。避免使用可能诱发或加重肝性脑病的药物，如苯巴比妥类、吗啡等。术中密切监测生命体征；维持血流动力学稳定，保证呼吸安全；维持水电解质平衡。

三、本例患者合并食管裂孔疝，麻醉有何注意之处？

1.分辨食管裂孔疝分型

①滑疝：胃食管连接部迁移疝至膈肌上方，胃贲门部进入胸腔；②食管旁疝：胃食管连接部保持在其正常位置，一部分胃底通过膈肌裂孔食管旁疝入胸腔；③混合疝：滑动性食管裂孔疝和食管旁裂孔疝同时存在，即胃贲门和胃底部都疝入胸腔；④巨大食管裂孔疝：疝环＞5cm或1/3以上胃及其他腹腔脏器疝入胸腔，除胃部外，还有腹腔内其他脏器如大网膜、结肠、小肠在疝囊内。其中以第四种类型风险最大。

2.临床表现

食管裂孔疝患者可出现胃食管反流症状，如胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、腹胀、嗳气、疼痛等；可能发生出血、贫血、反流性食管狭窄、疝囊嵌顿等并发症；以及疝囊压迫心、肺、纵膈、食管导致的压迫症状。

3.术前评估

困难插管风险、呼吸系统、肺部疾病风险、心血管疾病风险、误吸风险、疝囊容积等进行评估。

4.麻醉处理要点

①避免误吸：禁食、术前胃肠道减压、备吸引器、吸尽胃肠道内容物、应用抗酸药物，针对创伤性膈疝患者，既往共识是麻醉诱导时不使用肌松剂，优点是膈肌张力增加，疝孔保持收缩状态，可以避免更多内容物疝入胸腔，避免了患者呼吸、循环系统功能障碍的加重；缺点是一旦患者发生呛咳，加重腹内压，可能加重内容物疝入胸腔。本例食管裂孔疝是慢性压迫，无胸腔重要脏器的浸润及侵犯，膈肌不存在大的破损，胃体周围韧带完善，加之炎症反应、粘连固定，进一步移位的可能性较小，可以根据具体情况选择快速顺序诱导+环状软骨按压手法，使用低潮气量、低气道压、高呼吸频率快速诱导。②合理的体位摆放：上半身抬高15°-30°，减少疝入物对胸腔的影响；③避免面罩加压给氧：避免由于面罩加压给氧以及随之而来的肺叶膨胀加重对心脏、大血管的挤压以及误吸风险；④避免胸外按压：针对大的食管裂孔疝如果全麻诱导时发生心脏骤停，应当果断开胸进行胸内按压。此类手术的麻醉关键点是避免反流误吸和腹压增加引起的食管裂孔疝加重可能出现的呼吸系统和心血管系统反应。

声明：本案例仅麻醉医生供临床参考用。

参考文献：

1.杨连粤,白雪莉.肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2019版)[J].中国实用外科杂志,2019,39(12):1241-1247.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.12.01.

2.Gralnek IM, Camus Duboc M, Garcia-Pagan JC, et al. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54(11):1094-1120. doi:10.1055/a-1939-4887

3.曾传飞，肖勇，陈明锴. 肝硬化食管胃底静脉曲张出血急诊内镜治疗[J]. 中国实用内科杂志, 2022, 42(10): 810-814.

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