今日练习
杨某，女，56岁。肝气素有郁结，常心下作痛，纳呆化迟，泛酸嘈杂，呕血便黑。一医谓脾胃虚弱，无力运化，配服人参健脾丸，症状仍旧。前日心下又痛，较往尤剧，前医又视为肝气犯胃，投用芳香理气、舒肝止痛之品，疼痛依然。
观其面色晦暗，憔悴浮肿，目眶黑如烟熏，舌苔黄且厚腻，便疑痰饮为患。询知痛时脘腹上下攻窜，苦不堪言，惨号之声可达四邻。呕吐狼藉，吐后痛可暂缓。肠间水声沥沥，三日未得更衣。诊其腹，心下手不可近。切其脉，沉滑有力。
处方：——。
答案下期公布
上期答案：四逆散加味
注：答案非唯一，仅供参考
上一期：
上期原医案
霍某，女，46岁。言称素有虚劳之疾，月余来心下、胸胁憋胀疼痛，饥不欲食，食后化迟，嗳逆频频，大便干秘，三四日始一行，腰脊酸困，头枕空痛，五心烦热，咽部作痒，咳嗽痰黄，口渴思饮。望其形体消瘦，舌红瘦无苔。触之心下拒压，脉象弦细略数。
肝气郁结，日久化火伤阴，阴伤则肝失所养，更致肝木横逆，胃失和降。
故叶天士云：“郁则气滞，久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度。”盖脾胃者水谷之海，气血之源，肝木乘克则生津化血功能障碍，以致阴虚益甚。如是则成恶性循环，所谓阴虚型肝胃不和也。此时之治。
若理气舒肝，必香燥伤阴，若专事滋阴，则更忌腻滞，清热复有苦寒败胃之嫌。
是宜疏肝清热，濡津和胃，滋疏同进，则无单一用药之弊。
拟四逆散加味：柴胡15g 白芍15g 枳实10g 甘草6g 生地15g 山药15g 天花粉15g 元参15g 苏子15g 三剂
二诊：心下、胸胁胀痛大减，肝郁已解。阴虚非一日而成，恢复亦需积铢累寸，缓缓而图，拟归芍地黄汤调之。
李映淮老师评语：滋阴舒肝，以一贯煎加减为佳。
学习经典
《伤寒论》第318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
各家论述
《注解伤寒论》：四逆散以散传阴之热也。《内经》曰，热淫干内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之甘苦，以泄里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。
《成方便读》：以柴胡自阴而达阳，邪自表而里者，仍自里而出表，使无形之邪，以此解散。然邪既自表而里，未免有形之痰食留恋。其邪结不开，邪终不能尽彻。故以枳实破结除痰，与柴胡一表一里，各得其宜。而以芍药甘草，护阴和中，相需相济，自然邪散厥回耳。
《医方考》：此阳邪传至少阴，里有结热，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温。用枳实，所以破结气而除里热；用柴胡，所以升发真阳而回四逆；甘草和其不调之气；芍药收其失位之阴。
注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供参考学习，不能作为处方，请勿盲目用，本平台不承担由此产生的任何责任！一切遵医嘱，切不可给自己妄下诊断。
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