医案,即病案。是医生治疗疾病时辨证、立法、处方用药的连续记录,记载了医生的临床经验。医案记述医生探求疾病发生的内在机理,反映其辨证论治的过程,体现其在理、法、方、药等方面的思想。现分享湘潭百杏济安中医医院系列经典医案。
手法复位与牵引复位相结合治疗股骨上1/3骨折
(一)赵某,男,18岁,学生。
初诊:2010年4月17日。
主诉:左大腿肿痛,不敢活动近3个小时。
病史:当日上午左大腿被汽车撞伤,急诊入院。
诊查:患者痛苦病容,面色苍白,时发小声呻吟,懒言;营养中等,身体较强壮。左大腿肿胀,上1/3异常活动,骨擦音(+),摄X线片显示:左股骨上1/3斜形骨折重迭移位。脉象沉弦,舌苔薄白根腻。
诊断:左股骨上1/3骨折。
治法:对患者左大腿行股骨髁上骨牵引,重量为10kg,24小时后,经X线透视下见骨折重迭移位已牵出,仅有侧方移位。遂即采用端、提、挤、按手法整复,X线透视下见复位满意,并于骨折近断端之前、外侧各置一棉纱平垫,远段断端后、内侧亦置一棉纱平垫,以股骨干夹板固定,于夹板外面近段断端的前、外方放一小型沙袋,左下肢置于托马氏架上,外展约30°,屈髋角度约60°,牵引重量用4kg维持。术后嘱其进行股四头肌收缩及踝关节背伸跖屈活动。口服散瘀活血汤,每日3次,一周后改服接骨丹,每日3次。
复诊:4月30日,经二周治疗,左大腿肿胀基本消退,X线透视下见骨折对位对线良好,牵引重量改为3kg维持。嘱其除继续加强骨四头肌收缩锻炼外,可端坐床上,用健足瞪床,双手撑床练习抬臀,使身体离开床面,头向后仰,胸、腹、患肢成一水平线,每日操练不少于3次。继续口服接骨丹,每日3次。
三诊:5月7日,三周检查:伤肢无肿,无按痛。X线拍片显示:骨折部已有大量骨痂形成。治疗24日去掉牵引,嘱床上进行功能锻炼。嘱服壮筋续骨丹,每日3次。
四诊:5月15日。四周临床检查:骨折局部无压痛、无纵向扣击痛和异常活动,肢体无短缩、无成角,髋、膝关节可屈曲90°,于是,让患者离床扶拐行走,加强功能练习。共治疗32天骨折临床愈合出院。嘱继服壮筋续骨丹一个月,以巩固疗效。
(二)曹某,男,13岁,学生。
1978年12月5日入院。
患者因右大腿被汽车压伤2天,而住院治疗。入院后诊断为“右股骨上1/3梯形骨折”。入院当天行右股骨髁上牵引,重量为7kg。24小时后X线透视下见骨折断端已牵开,当即采用提、按手法整骨复位,小夹板、棉纱垫外固定,伤肢置于托马氏架上,屈髋50度,外展25°,并于其近段断端前、外侧置一小型沙袋,经床头摄X线片显示骨折对位对线良好,牵引重量改为3kg维持,嘱服活血丸,每日3次,一周后改服接骨丹,每日3次。
二周后服壮筋续骨丹,每日3次。治疗四周,摄X线片显示:骨折处已形成大量骨痂;检查骨折部无压痛、无纵向扣击痛、无异常活动。遂去掉牵引,让患者离床扶拐行走。共治疗31天,骨折临床愈合出院。
于1979年2月6日来院复查,摄X线片显示:骨折部已骨性愈合。检查患者双下肢等长,行走自如,髋、膝关节活动功能正常。
【按语】股骨上1/3骨折,临床上较常见,由于其损伤机制和骨折部肌肉的牵拉而造成典型移位,给手法复位和固定带来一定困难。作者近年来运用手法复位与牵引复位相结合、小夹板及棉纱垫等局部外固定,治疗本病收到良好效果,现就观察治疗的100例病人进行如下分析。
100例病人,其中男性86例,女性14例,年龄最小2岁,最大74岁;以7~14岁儿童为多,占51%,18~40岁青壮年次之,占27%。100个病例中,闭合性骨折94例、开放性骨折6例、横断骨折42例、斜形和螺旋形骨折34例、粉碎形骨折24例。住院时间最长124天,最短17天,平均住院时间46.6天。
治疗效果:优者81例(占81%)、良者13例(占13%)、差者6例(占6%)。
疗效判定标准,以病人住院期间病情变化为观察指标,分优、良、差三级作为疗效判定标准。
1.优:骨折局部无压痛、无纵向扣击痛、无异常活动。经X线摄片显示:骨折解剖复位或接近解剖复位,骨折无成角及旋转畸形,有连续性骨痂通过骨折线,骨折线模糊,髋、膝关节活动达90°以上者。
2.良:骨折局部无压痛、无纵向扣击痛、无异常活动。X线摄片显示:骨折对位对线良好,成角不超过10°,肢体短缩不超过1.5cm,骨折端有较多的骨痂形成,髋、膝关节屈伸活动达60°以上者。
3.差:肢体短缩在2cm左右,成角在15°左右,关节活动不足45°者。
作者体会,过去我们单纯采用手法复位给患者带来一定痛苦,软组织损伤面大,骨折端出血多,均不利于骨折的愈合。自从采用了早期大重量快速牵引复位和手法复位相结合的方法,从而纠正了单纯手法复位的不足。除五周岁以内患儿用手法复位、夹板固定配合皮牵引外,对于六岁以上的患儿及成年人均采用骨牵引,牵引重量,根据患者的年龄、体质、肌力情况和骨折重迭移位程度而定。一般成人为10~15kg,儿童4~8kg。牵引后,在12~48小时内X线透视或摄片复查,若重迭已牵出而仅有侧移畸形者,及时用端、提、挤、按手法;如旋转或背向移位者,则用回旋手法使之矫正。复位后仍有轻度侧方移位或成角者,于外面加用棉纱垫二点或三点加压,再以小夹板做局部外固定;若固定力弱,近段断端复位不够满意时,可于骨折近段断端前、外方加沙袋迫其持续复位,待各方移位均获得矫正后,牵引重量可逐渐减轻,一般用维持量3~5kg即可。
患者体位与牵引方向很重要,为缓解髂腰肌、臀肌等对近段断端的牵拉,患者最好采用半卧位,屈髋50°~70°,外展30°,这样的体位易于矫正近段断端之向前、向外移位。在治疗过程中除髋关节高度屈曲、外展外,牵引方向要始终保持与肢体屈曲角度一致,即牵引绳角度要高,则有利于骨折远段断端去对合骨折近段断端,即所谓“子骨找母骨也”。再根据X线摄片所见,若骨折仍有移位或成角者,则应随时调正牵引方向及着力点,直至取得正确的复位。
小夹板、固定垫及沙袋的应用,要根据骨折移位的情况,我们采用了形状不同的棉纱固定垫固定。若骨折近段断端向前向外移位,远段断端向内后移位,即将棉纱垫放置在近段断端的前、外侧,远段断端之后、内侧,然后捆好股骨干四块小夹板,做不超关节的外固定。再于夹板外面即骨折近段断端之前、外侧放一小沙袋(沙袋分大、小二种,大者长20cm,宽10cm,重约1000g,小者长15cm,宽7.5cm,重约500g),对于矫正骨折近段断端向前、向外成角有较好的效果。而且棉纱垫柔软、吸潮,较纸压垫优越,可避免压迫性溃疡的发生。为保持其固定后的位置,再于伤肢外侧加一30°外展板,以加强外固定作用,并有利于骨折的愈合。
准确无损伤地复位和合理地外固定为骨折愈合创造了有利条件。但骨折能否迅速愈合,关键在于功能锻炼,只有及时合理地进行功能锻炼,才能增强骨代谢,提高组织修复能力,促进骨折的迅速愈合和功能恢复。因此,在骨折复位固定后,即应早期积极进行合理地功能锻炼。牵引后就开始做股四头肌收缩及踝关节背伸跖屈活动,第二周即应端坐床上用健足登床,并用双手撑床练习抬臀,使身体离开床面,头向后仰,胸、腹、患肢成一水平线,反复进行锻炼,直至去掉牵引。
骨折在治疗期间,内服中药,对纠正因损伤而引起的脏腑、经络、气血功能失调,促进骨折的愈合有良好作用。骨折局部出血形成血肿(瘀血),是损伤后的必然症状,但如果血肿过大(瘀血过多)则会阻碍全身气血的运行而影响骨折愈合。所以,根据祖国传统医学“血不活则瘀不去、瘀不去则新不生,新不生则骨不能续”和“瘀去、新生、骨合”的原理,在治疗过程中始终贯彻活血化瘀的治疗原则,早期以散瘀活血汤(当归尾、骨碎补、土鳖虫、赤芍药、红花、桃仁、泽兰、薏苡仁、苏赤木、川牛膝、炙乳香、炙没药、广陈皮,水煎服)或活血丸内服,肿胀渐消(骨折中期)可服接骨丹,待骨痂形成或形成缓慢则服壮筋续骨丹等,固本培元,补益肝肾的药物。
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