注意！卫健委新印发《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》|卫健委|并发症|治疗|痉挛|非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）

非新生儿破伤风是指年龄超过28 d，因破伤风梭状芽孢杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病，是一种极为严重的潜在致命性疾病。

为规范非新生儿破伤风诊疗行为，进一步提高非新生儿破伤风诊疗工作的科学性、规范性和有效性，国家卫生健康委组织专家修订了非新生儿破伤风诊疗规范，形成了《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》，供各地规范使用。

一、临床表现和实验室检查

（一）临床表现

非新生儿破伤风的潜伏期多数为3~21 d，可短至1 d内，罕见病例潜伏期可在半年以上。感染部位越接近中枢神经系统（如头或颈部），潜伏期相对越短；越远离中枢神经系统（如手或足），潜伏期相对越长。

非新生儿破伤风的临床表现分为三种类型：全身型破伤风、局部型破伤风和头部型破伤风。

1.全身型破伤风

全身型破伤风是最普遍和最严重的类型。此类患者的主要临床表现为全身肌肉疼痛性痉挛，逐渐发展可出现张口困难、苦笑面容，以致牙关紧闭，进一步加重可表现为颈僵硬、角弓反张、板状腹、发热等。因呼吸肌持续收缩和/或声门、咽肌持续收缩可分别导致周期性呼吸暂停和/或上气道梗阻、吞咽困难。痉挛发作时患者通常神志清楚。上述发作可因轻微的刺激（如光、声、接触等）而诱发。严重患者可伴有自主神经功能障碍的症状，表现为易激惹、躁动、大量出汗，甚至出现生命体征的不稳定，如心动过速、心律失常、血压升高或降低等。

压舌板试验可诱发咬肌反射性痉挛。

2.局部型破伤风

局部型破伤风较为少见。此类患者主要表现为伤口附近区域的单个肢体或身体某一部位发生强直性和痉挛性肌肉收缩。

局部型破伤风可发展为全身型破伤风。

3.头部型破伤风

头部型破伤风是一种特殊的局部型破伤风。头面部受伤或慢性中耳炎、慢性鼻窦炎的患者可能出现头部型破伤风。此类患者可出现吞咽困难和颅神经麻痹表现，常伴有牙关紧闭。颅神经麻痹最常见为面神经麻痹，表现为面部表情肌的麻痹，也可因动眼神经、滑车神经、外展神经和舌下神经麻痹而出现相应的症状如眼运动障碍和舌运动障碍。头部型破伤风可发展为全身型破伤风。

（二）实验室检查

1.取伤口处分泌物标本直接涂片后镜检。阳性为：可见革兰染色阳性细菌，菌体细长，两端钝圆，无荚膜，鞭毛染色镜检可见周身鞭毛。

2.取伤口处分泌物或清创的组织标本行厌氧菌培养或破伤风梭状芽孢杆菌聚合酶链式反应检测或二代测序检测。

3.出现疑似破伤风症状的患者，未使用破伤风被动免疫制剂前，如果破伤风抗体检测阳性，患者为破伤风的可能性小，有助于排除诊断。

4.通过国家认证认可的破伤风痉挛毒素检测技术，检测为阳性有助于明确诊断。

上述1、2的检测阳性或阴性，均不足以确定或排除非新生儿破伤风诊断。

二、诊断

非新生儿破伤风的诊断主要依据典型的临床表现。在除外其他病因的基础上，至少有以下两项表现之一可诊断为非新生儿破伤风：（1）牙关紧闭或苦笑面容；（2）疼痛性肌肉痉挛。

对诊断有疑问的病例，可采用压舌板试验。方法为使用压舌板轻触患者咽后部，发生咬肌反射性痉挛而咬合为阳性。此检查方法的敏感性（94%）和特异性（100%）均较高。

外伤史不是诊断非新生儿破伤风的必要条件。

实验室检查对诊断有一定参考意义。

三、严重程度分级

非新生儿破伤风的严重程度取决于可到达神经系统的破伤风痉挛毒素量。其严重程度分级见表1。

表1 非新生儿破伤风的严重程度分级

注：以患者各项指标中最重的一项判断严重程度分级；#被测者保持肌肉放松状态，在关节活动全范围内进行快速的被动活动，在活动过程中感受肌肉紧张带来的阻力。正常：无明显阻力；轻度：感觉到轻微肌肉对抗，但对关节活动影响不大；中度：感觉到明显的肌肉对抗，但关节活动仍较容易；重度：关节活动因肌肉对抗显得很困难或无法进行关节活动

四、治疗

破伤风是潜在严重疾病，每例疑似或确诊患者均须严密观察，建议严重程度为中型及以上的破伤风患者，在有气管切开或气管插管能力的重症监护病房进行治疗。

治疗要点包括：（1）灭活循环毒素；（2）消除伤口中破伤风梭状芽孢杆菌；（3）控制肌肉痉挛；（4）纠正自主神经功能障碍；（5）气道管理和呼吸支持；（6）一般支持性措施和并发症的防治；（7）免疫预防。

（一）灭活循环毒素

破伤风痉挛毒素与神经系统会发生不可逆的结合。尚未与神经系统结合的毒素为循环毒素，使用破伤风被动免疫制剂只能中和循环毒素并消除其致病性。

诊断为非新生儿破伤风后，应当尽快一次性使用破伤风被动免疫制剂，具体用法如下：

破伤风人免疫球蛋白在臀部及其他大块肌肉处多点肌内注射，推荐剂量为3000~6000 IU。

破伤风人免疫球蛋白/破伤风抗毒素皮试阴性后，以10 000~60 000 IU一次性多点肌内注射或者以生理盐水100 ml稀释后缓慢静脉输注，时间不低于15 min。

不推荐破伤风人免疫球蛋白、破伤风人免疫球蛋白及破伤风抗毒素进行鞘内注射。

如国家批准新型的破伤风被动免疫制剂（如抗破伤风毒素单克隆抗体等），按其说明书使用。

（二）消除伤口中的破伤风梭状芽孢杆菌

完成灭活循环毒素后，在条件允许的情况下，所有非新生儿破伤风患者均应行伤口清创以清除伤口内的破伤风梭状芽孢杆菌和坏死组织。

对于已结痂的伤口可清除结痂，必要时进行扩创。使用生理盐水充分冲洗伤口后，视情况予以旷置或引流。

抗感染药物首选甲硝唑500 mg Q6h或Q8h，口服或静脉给药。8周~12岁的儿童，每日剂量为20~30 mg/kg，单次给药或者分为每8 h给药7.5 mg/kg。青霉素是备选药物，也可与甲硝唑联合使用。皮试阴性后，2 000 000~4 000 000 IU Q4h或Q6h静脉给药。儿童，25 000 IU/kg Q12h肌内注射，或50 000~200 000 IU/（kg·d），分2～4次静脉输注，疗程建议为7～10 d。如果怀疑存在混合感染，可采用第二代、第三代头孢菌素类抗菌素或其他相应抗菌素。

（三）控制肌肉痉挛

镇静剂可用于控制肌肉痉挛，常用苯二氮䓬类（如地西泮、咪达唑仑）、丙泊酚、环泊酚和右美托咪定等。地西泮的成人常规起始剂量为10~30 mg，按需口服或静脉给药。对于严重病例可能需要高达500 mg/d的总剂量。地西泮用于儿童重症破伤风时，静注宜缓慢，3 min内按体重不超过0.25 mg/kg。出生30天~5岁：地西泮用量1~2 mg，必要时3~4 h后可重复注射；5岁以上的用量为5~10 mg。大剂量使用地西泮、丙泊酚和环泊酚，要警惕呼吸抑制，必要时使用机械通气支持。静脉用地西泮，可导致乳酸酸中毒。病情稳定后，地西泮应当逐渐减量至停用，以避免发生停药反应。咪达唑仑，成人用量为30~50 mg加入生理盐水至50 ml，以3~10 ml/h的速度持续泵入；32周以内的小儿以0.5 μg/（kg·min）的速度起始静脉输注，大于32周的小儿以1 μg/（kg·min）的速度起始静脉输注丙泊酚，成人用量为3~8 ml/h泵入，连续使用应小于72 h，不建议用于小儿。环泊酚，以0.3~0.8 mg/（kg·min）的速度持续泵入，不建议用于小儿。丙泊酚和环泊酚，可与咪达唑仑联合或交替使用。右美托咪定，多用于非新生儿破伤风病情高峰期过后，以20~40 μg/h的速度持续泵入，不建议用于小儿。

当单独使用镇静剂的效果不满意时，如果已使用机械通气，可考虑神经肌肉阻滞剂（如维库铵）。维库铵初始用量为0.08~0.10 mg/kg，维持剂量为每0.5～1.0 h给予0.01~0.15 mg/kg，儿童用量与成人相似。使用神经肌肉阻滞剂的患者应密切监护，且每日应当至少停药1次，以便评估患者的状态。

硫酸镁可作为控制肌肉痉挛的辅助用药，不推荐常规使用。

（四）纠正自主神经功能障碍

通过前述治疗达到充分镇静，是纠正自主神经功能障碍的前提。

纠正自主神经功能障碍，首选阿片类药物（如吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等）。吗啡可使用0.5~1.0 mg/（kg·h）持续静脉泵入。

硫酸镁也可作为纠正自主神经功能障碍的辅助用药，但目前研究未证实其显著降低病死率，不推荐常规使用。硫酸镁可能对患者的通气产生抑制作用，降低气道保护能力，并增加气道分泌物，因此使用硫酸镁期间需要随时做好建立人工气道、进行有创机械通气的准备，并定期监测膝腱反射情况及血清镁和钙浓度。

α和β受体阻滞剂可作为纠正自主神经功能障碍的辅助用药，不推荐常规使用。

当存在低血压时应补充血容量，必要时静脉泵入多巴胺或去甲肾上腺素。

（五）气道管理和呼吸支持

气道管理是治疗非新生儿破伤风的关键措施。

注意控制病房内的光线和噪声，以避免诱发肌肉痉挛。

对严重程度为中度及以上的患者，尤其是药物治疗后肌肉痉挛控制不理想的患者，应当考虑尽早行气管切开或气管插管术气管切开术可更好地进行排痰和预防肺部并发症。如果患者存在严重张口困难，可考虑经鼻气管插管术。

对早期表现为轻型的患者应密切观察，及时进行治疗，防止发生咽喉肌痉挛导致窒息。