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卒中，俗称“中风”，是致残和致死的主要疾病之一。急性缺血性卒中约占所有类型卒中的80%，静脉溶栓是最主要的恢复血流的措施。当前，阿替普酶是静脉溶栓中的标准药物治疗方法。替奈普酶与阿替普酶仅有3个氨基酸存在差异，其作用机制已得到证实。相比于阿替普酶，替奈普酶给药方便，可在5~10 s内单次静脉推注给药，无需使用静脉输液泵，有利于治疗。
近日，The Lancet Neurology发 表ATTEST-2 研究结果，表明在急性缺血性卒中发作后的4.5 h内，使用替奈普酶患者的相关功能结局非劣效于使用阿替普酶。文章表示，本次试验提供了替奈普酶在独立功能恢复方面可能优于阿替普酶的弱证据，更新了替奈普酶优效性界值范围，考虑到替奈普酶给药更为方便，在院间转运患者时，可优先考虑替奈普酶。
截图来源：The Lancet Neurology
这是一项前瞻性、随机、平行对照、开放标签试验，并进行了盲法终点评价。研究纳入2017年1月至2023年5月的急性缺血性卒中症状发作在4.5 h内的成人患者1777例。研究人员将患者以1：1的比例随机分配接受静脉注射阿替普酶（0.9 mg/kg，892例）或替奈普酶（0.25 mg/kg，885例），其中阿替普酶给药方式为10%静脉推注，剩下90%在1 h内静脉输注完毕（最大剂量为90 mg）；替奈普酶则静脉推注给药（最大剂量25 mg）。
研究主要结局为第90天改良 Rankin量 表评分不同分值的人群占比分布情况 （mRS，分值从0~6，分值越高，患者症状越严重） ，其中替奈普酶组mRS评分0~6分患者数量分别为122例、247例、196例、99例、73例、27例和68例，而阿替普酶组mRS评分0~6分患者数量分别为122例、230例、184例、115例、69例、36例和75例（ OR=1.07，95%CI： 0.90~1.27， P ＜0.0001，95%CI下限大于研究预设的非劣效界值的OR=0.75），在治疗急性缺血性卒中症状发作在4.5 h内的成人患者疗效方面，替奈普酶非劣效于阿替普酶。进一步研究未能显示替奈普酶优于阿替普酶（P=0.43）。
▲替奈普酶组（上）和阿替普酶组（下）第90天mRS评分各分值患者比例分布情况（图片来源：参考文献[1]）
次要结局为第90天神经功能恢复特别好的患者比例（mRS 0~1分），其中替奈普酶组和阿替普酶组mRS 0~1分患者比例分别为44%（369/832）和42%（352/831）（绝对差异2.03%，95%CI：-2.71%~6.77，P=0.0018，95%CI下限大于研究预设的非劣效界值-5%），即替奈普酶组第90天神经功能恢复特别好的患者比例非劣效于阿替普酶组，但未能证明其优于阿替普酶（P=0.40）。其他次要结局，如第90天独立神经功能恢复、24小时早期主要神经功能改善等，二者对比均无显著差异。
安全性方面，替奈普酶组和阿替普酶组分别有68例（8%）和75例（8%）患者死亡，20例（2%）和15例（2%）患者发生症状性脑出血、37例（4%）和26例（3%）发生2型脑实质性血肿、94例（11%）和78例（9%）发生治疗后颅内出血、13例（1%）和6例（1%）发生明显颅外出血、各有6例（1%）发生血管性水肿。尽管替奈普酶组颅内和颅外出血事件数量多于阿替普酶组，但两组间对比无统计学差异。
总之，ATTEST-2试验结果证实了替奈普酶在治疗缺血性卒中发作4.5小时内的效果非劣效于阿替普酶。未来需进一步开展真实世界研究来证实替奈普酶的疗效，以及探索在更晚的时间窗内或未知发作卒中患者中应用的有效性和安全性。
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参考资料
[1] Muir KW, Ford GA, Ford I, et al. Tenecteplase versus alteplase for acute stroke within 4·5 h of onset (ATTEST-2): a randomised, parallel group, open-label trial. Lancet Neurol. 2024 Nov;23(11):1087-1096. doi: 10.1016/S1474-4422(24)00377-6.
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