胰岛素加量后，血糖不降反升，竟是忽略了这一点……|二甲双胍|心血管疾病|糖尿病|胰岛素抵抗|高胰岛素血症

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这个错误别犯！

撰文丨主任医师李昌祁

多年前笔者接诊一位年轻糖尿病患者，来诊时她的空腹血糖高达15mmoL/L，尿酮体（+）。立即给予胰岛素强化治疗，即三餐前短效胰岛素各8单位，睡前长效胰岛素6单位。三天后，血糖不降反升……这是咋回事？还是来看看下面的病例吧。

病例简介

患者女性，19岁，因发现血糖升高1个月就诊。为求进一步诊治到本院。入院体格检查：患者神情语明，呼吸平稳。肥胖体型，身高179cm，体重90kg，体重指数28.1kg/m 2 ，腰围113cm，臀围119cm，腰臀比0.95，血压103/60mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率81次/min，律齐，无杂音。

入院时空腹血糖15mmoL/L，尿酮体（+）。初步诊断为1型糖尿病、糖尿病酮症？立即给予“三餐前短效胰岛素各8单位，睡前长效胰岛素6单位”治疗。三天后，血糖却不降反升……为了弄清原因，这时笔者特请老师潘教授会诊。

潘教授首先指出笔者不足之处，即首诊时查体不细致，遗漏患者具有特征性体征，如该患者颈部、腋下、背部、腹股沟可见明显黑棘皮（详见附下图）。故该患者诊断应修正为黑棘病并发糖尿病。

图示患者颈后和腋下的黑棘皮

患者入院后完善胰岛素释放试验（insulin release test，IRT）、C肽释放试验（C peptide release test，CRT），提示患者存在高胰岛素血症，稳态模型评估的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）明显升高和糖耐量异常。胰岛细胞抗体、胰岛素抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体均阴性。确认该患者糖尿病类型为2型糖尿病。

根据潘教授拟定的综合治疗方案，患者停用胰岛素，改用口服降糖药+盐酸二甲双胍，血糖水平得到显著下降，配合科学饮食调整，坚持日常“管住嘴迈开腿”，三个月后，患者血糖水平稳定在正常水平，黑棘病体征也显著减轻，患者及父母都很满意。

病例分析与解读

本病例初诊时之所以降糖治疗失败，就是没有细致认真查体，对患者特征性黑棘皮病临床体征视而不见。黑棘皮病合并糖尿病时病理生理学突出特点是高胰岛素血症和胰岛素抵抗。所以本病例患者常规使用胰岛素强化治疗，并未奏效，加大胰岛素剂量后，血糖水平出现不降反升的尴尬局面。

因此，如果发现患者有黑棘皮病的症状，需要及时就医进行相关检查和治疗。同时，对于因胰岛素抵抗引起的代谢障碍和糖尿病，如本病例患者控制血糖时，停用胰岛素，改用口服降糖药盐酸二甲双胍能一举三得，即降糖、减重、改善黑棘病。需要指出的是调整饮食和增加运动量是最好的预防方式。此外，如果治疗糖尿病的同时黑棘皮病的症状没有得到改善，可以考虑针对黑棘皮病进行局部治疗，如糖皮质激素、二甲双胍的外用等。

相关知识链接

黑棘皮病（AN）是一种常见皮肤病，可作为系统疾病的皮肤表现，例如胰岛素抵抗、糖尿病、肥胖、内脏恶性肿瘤、内分泌疾病和药物反应等，显著影响患者的美观和生活质量，下面简要总结AN的临床分型与治疗选择。

临床表现

AN的临床特征为间擦和屈侧部位增厚的天鹅绒样色素沉着斑，其中以颈部（99%）和腋窝（73%）最为常见，少数累及面部、眼睑和关节伸侧皮肤。

按照病因，可将本病大致分为良性与恶性AN。由恶性肿瘤引起的AN皮损进展快，常伴黏膜受累、脂溢性角化、皮赘和牛肚掌，而由内分泌疾病引起的AN起病隐匿，累及范围更小。

有学者结合病因和临床表现，又将AN细分为以下10种类型：

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治疗选择

AN的病因治疗以纠正潜在性疾病为主，例如减肥、纠正高胰岛素血症、停用可疑药物、切除内脏肿瘤均可相应地减轻AN损害。

更多情况下，皮肤科医生需要对AN进行对症治疗，减轻损害，改善患者的生活质量，现有的治疗选择包括外用维甲酸类、外用卡泊三醇、三氯醋酸化学剥脱、口服二甲双胍，以及鱼油、鬼臼树脂、尿素与水杨酸联合使用等其他治疗。其中二甲双胍作为胰岛素增敏剂，可提高胰岛素外周反应性，降低血糖、高胰岛素血症、体重和脂肪量，可用于治疗胰岛素抵抗引起的AN。一项安慰剂对照试验显示，口服二甲双胍治疗（500mg，3次/d，共3个月）显著减轻了颈部和腋窝AN，如本例患者就是例证。但对指关节、手指和肘部损害无效。

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