作者|黄汉常1 慕月晶2 王娟2
单位|1中山市板芙医院 2中山市人民医院
前言
流行性脑脊髓膜炎（Epidemic cerebrospinal meningitis，简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitis）感染引起的急性化脓性脑脊髓膜炎，在世界范围内散发或小范围流行，但也可大规模流行或暴发。暴发型流脑病情进展迅速，病死率高，存活者可遗留严重后遗症[1]。流脑是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。
脑膜炎奈瑟菌（Nm）定植于人的鼻咽部、口腔黏膜上，少数可通过血流播散至全身，可发展为菌血症或败血症，进而累及脑、关节、肺部、脊髓膜，形成化脓性脑膜炎，临床症状往往比较严重，可出现如发热、头痛、呕吐、皮下瘀斑、脑膜刺激征阳性、甚至休克和DIC等。可临床诊断，但确诊需依靠细菌培养。
本文分享一例在市人民医院微生物室进修期间检出的一例脑膜炎奈瑟菌。
案例经过
（一）主要病史及诊疗过程
基本信息：患者女，75岁，因“发热、头痛2天余”急性起病收入本院。
既往史：体健。
现病史：2天余前无明显诱因出现发热，热峰39℃，无畏寒、寒战，伴头痛，表现为阵发性钝痛，少许咳嗽，无明显咳痰，无神智改变，无抽搐，自行口服“感冒灵”及本院急诊药物（艾司奥美拉唑镁肠溶片、盐酸屈它维林片及复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊）治疗无效果；
伴剑突下疼痛、恶心、呕吐非咖啡样胃内容物1次，再次急诊就诊查感染指标明显升高，胸部CT提示“肺部感染”，予护胃、止呕、退热、补液、哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗后，患者病情较前好转。
查体：T：36.8℃，P：58次/分，BP：116/70mmHg，指脉氧99%，神智清晰，自主体位。无焦痂皮疹，颈部抵抗阴性。
入院前一天的辅助检查结果：白细胞计数13.81*10^9/L（↑）、嗜中性粒细胞百分数92.4%（↑），血小板计数109*10^9/L；降钙素原检测：4.92ng/mL（↑）；超敏C反应蛋白50.77mg/L（↑）；肌酐73umol/L、钠131mmol/L、氯96mmol/L；
尿液分析+尿沉渣定量：尿蛋白1+、潜血1+、白细胞1+、亚硝酸盐阳性、细菌83408.9/uL；肺炎支原体IgM抗体及新冠病毒抗原均阴性。
颅脑螺旋平扫：（1）双侧基底节、放射冠区多发腔隙性脑梗塞；（2）脑动脉硬化，脑萎缩。
全腹部/胸部螺旋平扫：（1）考虑双肺炎症，右上肺增值结节。（2）肝内低密度影，考虑肝脓肿。胆囊增大。（3）主动脉迂曲、硬化及瓣钙化。（4）双侧臀部多发钙化灶。
入院第一天的辅助检查结果：白细胞计数10.65*10^9/L、嗜中性粒细胞百分数80.6%（↑），血小板计数92*10^9/L；查降钙素原13.49ng/mL（↑）。血气分析：PH7.43，二氧化碳分压38mmHg，氧分压117mmHg；肌酐89umol/L、钠132mmol/L、氯110mmol/L，肌酸激酶684U/L。
综合各项检查，入院拟诊断为：（1）脓毒血症；（2）肺部感染；（3）泌尿系感染；（4）肾功能损伤、电解质紊乱；（5）双侧基底节、放射冠区多发腔隙性脑梗塞；（6）脑动脉、主动脉硬化，脑萎缩；（7）右上肺结节、肝囊肿。
需要鉴别诊断：中枢神经系统感染（支持点：发热、头痛、呕吐症状，感染指标明显升高。不支持点：患者无神智改变，查体颈部抵抗阴性）。
鉴别诊断的结论：中枢神经系统感染可能性不大，必要时可完善脑MR、腰椎穿刺脑脊液检测协助排查。
入院第二天复查血常规：白细胞计数6.7*10^9/L、嗜中性粒细胞百分数69.4%；降钙素原检测：8.62ng/mL（↑）；白细胞介素-6：5.68pg/mL；呼吸道九项抗体阴性。入院前一天临床已经申请了中段尿培养，两天后实验室报告中段尿培养检出大肠埃希菌，菌落计数>10^5CFU/mL，药敏结果见下图。
该药敏结果显示左旋氧氟沙星中介（I），复方新诺明耐药（R），其他如头孢菌素类、β内酰胺抑制剂类、碳青霉烯类等肠杆科常规药敏均显示敏感（S）。
申请中段尿培养的同时，临床申请需氧菌+真菌及厌氧菌双侧双瓶血培养，11小时左右双瓶需氧瓶均报阳，5天后提示检出脑膜炎奈瑟菌，药敏结果见下图。
该药敏结果显示头孢曲松、环丙沙星及阿奇霉素敏感（S），复方新诺明耐药（R）。（因缺乏部分药敏纸片，所以部分推荐折点无法进行药敏试验)。
在入院后，临床诊断脓毒血症、肺部感染及泌尿系感染后，有应用抗生素指征，经验性使用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，两天后患者无发热、咳嗽咳痰较前减少，各项感染指标均下降趋势，提示所用抗生素有效，中段尿培养阳性的药敏报告也显示哌拉西林/他唑巴坦敏感，血培养提示脑膜炎奈瑟菌，当前药物可覆盖，继续目前治疗方案，延长抗生素使用时间，预计疗程一周，视病情变化动态调整。
上图为患者住院期间相关感染指标的动态监测数值，因在使用抗生素后，各项炎症指标均呈下降趋势，所以临床考虑不需要进行脑脊液穿刺。入院第八天，患者无发热，无明显咳嗽咳痰，颈部抵抗阴性，各项感染指标明显下降，中段尿培养阴性，血培养阴性，病情稳定，办理出院，嘱患者出院后口服头孢地尼一周，一周后门急诊随诊。
（二）实验室检查过程
2024.5.22送检双侧双瓶血培养，5.23两瓶需氧瓶报阳，报阳时间为11h左右，转接血平板及麦康凯，涂片经革兰染色，镜下可见革兰阴性球菌、双球菌，见下图。
血培养（需氧瓶）阳性直接涂片（G-球菌、双球菌）
24h后观察血平板、麦康凯未见生长，见下图。
血平板24h
麦康凯24h
镜下可见革兰阴性球菌、双球菌，培养不生长？这时候极度怀疑为脑膜炎奈瑟菌，专性需氧，营养要求高，马上重转血平板及巧克力平板，见下图。
24h血平板（菌落少）
24h普通巧克力平板（圆形隆起、表面光泽、半透明、露滴样菌落）
菌落涂片经革兰染色可见革兰氏阴性球菌，见下图。
纯培养菌落涂片（G-球菌，单个或成双排列）
菌落经VITEK® MS质谱仪鉴定结果为脑膜炎奈瑟菌，见下图。
该菌的药敏及β内酰胺酶试验阴性结果，见下图。
案例分析
（一）病原学
脑膜炎奈瑟菌为革兰染色阴性、肾形的双球菌，有荚膜和菌毛，氧化酶和触酶均阳性。在35~37℃，5% CO2条件下生长良好。纯培养后可成卵圆形或球形，排列不规则。脑膜炎奈瑟菌的荚膜主要成分为荚膜多糖，根据荚膜多糖的特异性，脑膜炎奈瑟菌至少可分为12个血清群，引起侵袭性疾病的脑膜炎奈瑟菌主要为A、B、C、W、X和Y六个血清群。
此菌能产生自溶酶，对环境的抵抗力低，对寒冷、干燥、高温、日光及紫外线都敏感，1%苯酚、75%乙醇等可将其灭活。因此在怀疑脑膜炎奈瑟菌感染时，标本在送检过程要求常温、尽快送检。
（二）致病机制
脑膜炎奈瑟菌致病物质包括荚膜、菌毛以及内毒素。发病过程可分为3个阶段：
①由鼻咽部侵入，依靠菌毛吸附在鼻咽上皮细胞表面，引起局部感染。
②随后细菌侵入血流，引起菌血症，伴随发热、呕吐、皮肤出血瘀斑等症状[2]。
③细菌大量繁殖，由血液及淋巴液到达脑脊髓膜，引起化脓性脑膜炎，会出现高热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激症状，甚至休克和DIC等[2]。
该患者在发病初期有发热、感冒症状，免疫力低的情况下，有可能定值于鼻咽部的脑膜炎奈瑟菌，通过血流播散至全身，患者PCT水平最高达到了13.49ng/mL，发展为脓毒血症的可能性非常大，另外肺部感染不排除是奈瑟菌入血后引起的肺炎。
在一篇降钙素原临床应用专家共识里面提到，一般细菌局部感染，PCT通常小于2ng/mL，在2-10ng/mL的范围内很可能为脓毒血症，≥10ng/mL几乎均为严重细菌性脓毒血症或脓毒性休克，常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险。因临床用药及时、足量，有效的杀灭病原菌，感染指标逐步下降，病情稳定，没有发展成化脓性脑膜炎。
（三）治疗方案
根据指南，治疗脑膜炎奈瑟菌可首选青霉素类和头孢菌素类（三代头孢）[3]。本病例使用的哌拉西林钠他唑巴坦钠，为广谱青霉素+β内酰胺酶抑制剂，能覆盖G+、G-、厌氧菌。该患者使用抗生素后，相关感染指标呈下降趋势，治疗有效。
2024年CLSI第34版，提出除上面所用的药敏种类，推荐的药敏折点还有青霉素类、碳青霉烯类、四环素类、苯丙醇类以及利福霉素类。但是值得注意的是，下面指出的几类药物均提示仅用于脑膜炎奈瑟菌密切接触者的预防，其折点不用于侵袭性脑膜炎奈瑟菌感染者治疗[4]。
（四）改进
在实验过程中发现有不足的地方，比如在血培养报阳后，涂片可见G-双球菌，并未想到怀疑脑膜炎奈瑟菌，所以并未转接营养更高的巧克力平板来提高检出率，导致培养结果有所延迟，有可能对临床判断及用药会有一定的影响。在往后工作中，遇到此类营养要求高或者镜下怀疑为苛养菌时应及时转接营养更高的或专用平板。
另外有相关研究表明，脑膜炎奈瑟菌健康人携带率约为10%-15%，以后遇到此类病例可以调查患者是否有接种过疫苗、疫苗是否覆盖当前血清群、密切接触者带菌情况等，可以了解患者是否为免疫逃逸或者家族性传播。有必要的情况下可以上送疾控鉴定其血清群。
（五）实验室生物安全
预防措施：应在生物安全柜中执行所有脑膜炎奈瑟菌对抗菌药物敏感性试验。在安全柜外制备脑膜炎奈瑟菌菌悬液感染脑膜炎奈瑟菌疾病的风险增高。实验室获得性脑膜炎奈瑟菌疾病致死率高达50%。暴露于含脑膜炎奈瑟菌液滴或气溶胶是实验室获得性感染最可能的风险因素。当对脑膜炎奈瑟菌分离株执行操作时，要求操作人员严防液滴或气溶胶。
总结
脑膜炎奈瑟菌是流脑的病原菌，是中枢神经系统常见的化脓性感染，有较高的发病率和死亡率，因此需加强对化脓性脑膜炎的预防和治疗措施。该病的预后与早诊断以及有效的治疗措施密切相关。然而，对于化脓性脑膜炎的诊断往往会因临床症状不典型、腰穿查脑脊液的延误以及致病菌低检出率而错过早期治疗，从而影响临床对此病的诊断及病情的评估。
参考文献
[1]脑膜炎奈瑟菌感染的临床学进展[J].中国疫苗和免疫,2019,25(02):238-242.
[2]廖春艳，李志峰，段刚.脑膜炎奈瑟菌的检测技术及检测进展.检验医学与临床，2018，15(13):2011-2014.
[3]李文静.青霉素联合头孢曲松钠治疗化脓性脑膜炎的疗效探析［J］.世界复合医学，2021,7(03):157-159.
[4]马均宝,何艳嫦.血液中脑膜炎奈瑟菌的分离鉴定药敏试验及临床分析[J].实用医技杂志,2006,13(7):1099-1100.
end
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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