尿液管型的类型和解读|基质|尿液管|白细胞|管型|红细胞|肾小管

作者：宠物医师网编委会

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文章来源：https://eclinpath.com/urinalysis/casts/

一、成分

管型主要是由Tamm-Horsfall黏蛋白构成的圆柱形结构，这种黏蛋白由肾单位髓袢、远曲小管和集合管的上皮细胞分泌。导致这种黏蛋白形成沉淀的因素尚未完全明确，但可能与尿液的浓度和pH值有关。在肾小管腔内有无细胞均可形成管型。如果在管型形成时有上皮细胞和白细胞存在，它们会附着并与管型黏连形成复合体。

图1.在相同的放大倍数和光照条件下观察到的不同类型的尿液管型。图中显示了透明管型、附有脂肪的透明管型、颗粒管型和蜡样管型。

二、管型的形成

普遍的观点认为，细胞管型、颗粒管型和蜡样管型代表了肾小管上皮细胞在管型中变性的不同阶段。在尿沉渣中观察到的管型外观在很大程度上取决于它从脱落到进入尿液中间在肾小管中停留的时间长短，以及它在小管中形成管型的位置。例如，一个“细胞性”的管型是在形成后不久脱落的。而蜡样管型在肾小管中停留的时间更长（见图2）。管型可在肾小管的任何部位（近端、远端、曲部）形成。较窄的管型则起源于近端或远端小管，然而较宽管型则起源于集合小管或集合管。但这种判定并不是绝对准确的，因为由肾小管损伤引发的肾小管扩张可能导致宽管型。

图2. 肾小管损伤时，上皮细胞脱落进入肾小管腔内，并被困在由 Tamm-Horsfall 蛋白形成的黏蛋白基质中（透明管型）。这就形成了细胞管型。随着时间推移，上皮细胞变性，在透明基质中不再能被识别为细胞，从而形成粗颗粒管型，然后是细颗粒管型。蜡样管型是管型形成的最后阶段，表明肾小管损伤（急性或慢性）。

三、管型解读

管型以10倍物镜中可见的数量进行定量及分类（如蜡样管型，5 - 10个/视野）。正常个体尿液中很少观察到或者没有管型。

1. 没有管型不能排除肾脏疾病。在慢性、进行性、全身性肾炎病例中，管型可能没有或非常少。即使在急性肾脏疾病的病例中，单次样本中的管型也很少或不存在，因为它们往往间歇性脱落。由于管型有间歇性脱落的趋势，单个样本中管型也可能很少或不存在。此外，管型在尿液中不稳定，容易随着时间溶解，特别是在稀释和/或碱性尿液中。

2. 虽然存在大量颗粒管型和细胞管型是全身性（通常为急性）肾脏疾病的有力依据，但并不是判断预后的可靠指标。如果能够消除或减轻基础病并且基底膜保持完好，肾小管上皮细胞就能再生。

3. 没有明显肾脏疾病或肾小管损伤的动物也可能出现透明管型和少量细颗粒管型。

四、类型

在所有管型中，健康动物的尿液中可以看到附着脂肪的透明管型。少量细颗粒管型并不能说明有潜在的肾脏疾病，因为它们也可以在没有肾小管损伤的动物尿液中见到，但是即便是数量很少的细胞管型、粗颗粒管型和蜡样管型也能表明肾脏病变。

1.透明管型

在肾小管腔内无细胞的情况下会形成透明管型。它们由Tamm-Horsfall黏蛋白组成，质地光滑，折射率与周围液体非常接近。在尿液湿涂片中很难看到它们，必须与黏液丝区分开来。一般来说，透明管型两侧平行，边缘清晰，末端钝圆，而黏液丝大小更不规则，边缘不整齐。在观察尿液沉渣制备中的透明管型时，降低光线至关重要。可以通过降低台下聚光镜（或关闭光圈）来减少光线（图3）。

图3. 尿沉渣湿预处理上的透明管型

使用相差显微镜观察透明管型要容易得多，但标准显微镜上没有这种功能（图4）。如果脂肪附着在构成透明管型的Tamm-Horsfall黏蛋白上（即含脂肪的透明管型），或者管型基质内存在来自变性细胞的颗粒物质（即透明至细颗粒管型），那么在普通光学显微镜下会更容易观察。请注意，当脂肪滴附着在透明管型上时，它们仍然被称为透明管型，而不是脂肪管型。

图4.相差显微镜下的透明管型

即使是正常的患宠浓缩尿液中也可能存在0 - 1透明管型个/低倍视野，并且与肾脏疾病无关。在肾前性（如骨髓瘤中的溢出性蛋白尿）或肾性（如肾小球疾病）蛋白尿的情况下，可能会观察到更多的透明管型。在这种情况下，有人认为肾小管腔内过多的血清蛋白会促进Tamm-Horsfall黏蛋白的沉淀。并非所有蛋白尿病例中都会有透明管型。

2.细胞管型

细胞管型最常见于缺血、梗死或肾毒性等疾病过程，会导致肾小管上皮细胞变性和坏死。细胞管型管型的存在表明急性肾小管损伤，但不能表明损伤的程度和是否可逆。患宠通常在以下情况下会出现细胞管型：当由于严重脱水而致使肾灌注减少并引发少尿时，缺血性损伤会随之产生，进而导致上皮细胞发生变性和脱落。在这种情况下，若对患宠进行补液治疗，补液后所产生的尿液中通常会明显出现细胞管型。这是因为补液使尿液流得以恢复，而尿液流恢复的过程会将大量原本滞留在肾小管中的管型“冲出”，从而使得这些细胞管型在尿液中变得明显可见。在肾小管间质炎症（如肾盂肾炎）的情况下，白细胞也可被纳入管型。然而，在常规沉渣标本制备中，因为细胞核被细胞的变性所掩盖，区分上皮管型和白细胞管型十分困难（图5）

图5.细胞管型

3.颗粒管型

颗粒管型，具有从细到粗的颗粒状外观。它们通常是细胞管型变性过程中的一个阶段，所以对它的解读与细胞管型相同。在不存在明显肾小管损伤的动物尿液中，有可能会观察到少量细颗粒管型，因，管型的存在应结合临床症状、其他尿液分析的结果、生化结果和其他相关诊断信息进行解释。例如，在没有氮质血症和无蛋白尿的动物尿液中发现几个细颗粒管型并不需要处理，因为这种管型为一过性的发现，并不代表存在持续的肾脏问题。

4.脂肪管型

脂肪管型通过在管型的蛋白基质内存在折射性脂质滴来识别。管型的背景基质可能是透明或颗粒性质的。脂肪管型与颗粒管型一样，代表肾小管变性。需注意的是，对于有脂肪滴附着的透明管型（在有游离脂质滴存在的尿液中也经常看到），不使用“脂肪管型”这一术语。下图中是一个具有透明基质的脂肪管型，同时还要注意背景中的游离脂质滴。

游离脂质在动物尿液中可能是正常表现（如果仅是单独发现，脂质尿通常无临床意义），其可能来自脱落的肾小管或移行上皮细胞的变性。在生理（健康动物可少量脱落）或病理（肾小管损伤）条件下，这些细胞均可在尿液中脱落。一旦从变性或破裂的细胞中释放出来，脂肪经常附着在透明管型上。这在猫中可能更常见，因为它们的肾小管上皮通常可以含有少量到中等量的脂肪（见图6）。真正的脂肪管型与有附着脂肪的透明管型的区分可能很困难，这种区分是基于管型基质的特征，而不是脂质含量本身。（图7）

图6.猫肾小管上皮细胞中的脂肪滴

图7.含有脂滴的脂肪管型

5.蜡样管型

蜡样管型通常来源于细胞管型和颗粒管型，是管型变性的最后阶段。由于它们外表光滑，内部没有纹理，而且比周围的尿液更易折射，因此比透明管型更容易观察到。它们通常末端呈方形，给人很脆且容易折断的感觉，并且有光滑且平行的侧边。

蜡样管型表明肾小管损伤，可在急性肾损伤或慢性肾脏疾病中看到，可能与低尿流或少尿有关。具有病理意义。（图8）

图8.尿液中出现蜡样和颗粒状结晶

6.红细胞或血红蛋白管型

肾内出血时，红细胞被包裹于Tamm-Horsfall基质内，进而形成红细胞管型。这些情况在动物中很少见。随着红细胞在管型内发生降解，管型转变为血红蛋白管型，其中含有血红蛋白小球。在湿涂片检查时，血红蛋白管型因血红蛋白而呈现出特征性的黄红色外观对比下，正常颗粒管型无色，除非在有胆红素尿的动物中被胆红素染色。

采用瑞氏染色，管型内的血红蛋白呈浑浊的紫色而非红色，并且不会被普鲁士蓝染色（普鲁士蓝染含铁血黄素）。血红蛋白管型（特别是蜡样变体）在血红蛋白尿性肾病或由血管内溶血性贫血引起的急性肾小管损伤中也能够被观察到。在临床诊断过程中，必须将血红蛋白管型与肌红蛋白管型区分开来，而区分的方法通常是寻找横纹肌溶解（表现为高肌酸激酶活性）以及血管内溶血（出现血红蛋白血症和血红蛋白尿）的相关证据。值得注意的是，后两种管型在动物中目前尚未有相关报道。在我们的临床实践中，曾在一只疑似因脓毒症相关弥散性血管内凝血而导致急性肾小管坏死的狗身上观察到了血红蛋白管型（见图9和图10）。