说明：投稿、交流、参与公众号管理、加入学习交流群请加微信zfwsjdzf
近日，济南市行政许可和行政处罚信用信息公示显示，山东大学齐鲁医院因未按规定填写病历资料被罚45000元。因未按照要求进行病案复印管理导致病案信息泄露，被罚款10000元。
行政处罚决定书（济卫医罚〔2024〕0128号）显示，山东大学齐鲁医院未按规填写病历资料、未按规定补记抢救记录，该行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款、第二款的规定，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项规定，济南市卫生健康委员会予以处罚警告，罚款45000.00元。
行政处罚决定书（济卫医罚〔2024〕0129号）显示，山东大学齐鲁医院未按照要求进行病案复印管理导致病案信息泄露，该行为违反了《中华人民共和国基本医疗与健康促进法》第四十三条第一款的规定,根据《中华人民共和国基本医疗与健康促进法》第一百零一条规定，济南市卫生健康委员会予以处罚警告，罚款10000.00元。
病历的修改和补录依然是病历书写违规的高风险行为，医法汇发布的《2023年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》显示，病历问题是医疗纠纷中处于劣势的重要原因，2023年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为35.48%，较2022年的32.26%，增长了3.22%。病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比为41.94%，较2022年的37.63%，增长了4.31%。
那么关于病历补录时限、修改以及复印封存到底有哪些要点？如何做才能不违规？
病历补录要点
《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条 ：
医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条规定：
医疗机构及其医务人员未按规定补记抢救病历由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
补记病历是法律赋予医务人员在紧急情况下因为抢救病人来不及记录病历，在抢救结束后的一定时间内进行补记的权利。但是如果应该补记没有补记，或补记超过法定时间，造成重要的抢救过程没有记录，病历就失去了完整性，不能全面反映诊疗经过，同时也就失去了真实性。
关于病历书写的时限要求
首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成。
病危患者病程记录：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
病重患者病程记录：至少2天记录1次病程记录。
病情稳定的患者病程记录：至少3天记录1次病程记录。
抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。
常规会诊意见记录：会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。
急会诊时会诊医师：会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
接班记录：由接班医师于接班后24小时内完成。
转入记录：由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
阶段小结：患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
出院记录：应当在患者出院后24小时内完成。
死亡记录：应当在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡病例讨论记录：在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
病重（病危）患者护理记录：记录时间应当具体到分钟。
病历修改要点
根据《病历书写基本规范》，病历修改要点：
1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
2.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
针对不同病历修改原因，应对建议如下：
（一）医院应建立病历资料查阅复制与封存登记制度。患者查阅复制与封存病历资料的，负责运行病历保管的临床科室以及负责病案保管的病案室均应做好申请人身份审核与登记。
（二）根据《医疗纠纷预防与处理条例》，患者有义务如实提供与病情有关的信息。病历资料中的患者自述部分，应由病史陈述者注明“本人确认以上内容真实有效”并签字确认，留作证据。
（三）因医方因素进行的病历修改，未查阅复制封存的运行病历的笔误，可在原病历直接修改或替换原病历；多处大段修改，可替换原病历；已查阅复制封存的运行病历以及归档病案修改，应提请医院医务管理或医患关系部门审核，出具《病历资料更正声明书》。
（四）非医方因素导致的病历修改，仅可申请患者自述部分的修改，并应首先查看修改内容是否与诊疗相矛盾，提请医院医务管理或医患关系部门审核。若可能造成诊疗过错，则无法修改。若不影响正常诊疗，则应出具《病历资料更正声明书》。非医方因素，医方记录部分不予修改。
（五）患方签字确认的病历资料，如知情同意书、入院记录、病情告知书、重要的医患沟通记录等，不可修改。
（六）电子病历系统应当对操作人员进行身份识别。运行状态下的电子病历可直接在系统中修改并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。归档状态下的电子病历原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，应出具《病历资料更正声明书》，经医院医务管理部门批准后进行修改并保留修改痕迹。
（七）患者身份信息的修改，应出具书面申请。此外，因同音字笔误的应出具患者有效身份证明；因曾用名、小名、笔名等相关原因的，除患者本人有效身份证明外，还应出具户口所在地公安机关、居委会（村委会）或工作单位出具的证明。申请须经医疗机构医务管理部门审核同意后，方可出具《病历资料更正声明书》说明情况。
病历复印、封存要点
2017年4月1日实施的《电子病历应用管理规范（试行）》中对电子病历的基本要求、书写与存储、复制与封存等进行了明确的规定。电子病历书写及保管时限的要求与纸质病历一致。
复制电子病历的，医方可以提供患方核对无误后的纸质版本，或提供已锁定不可更改的病历电子版。打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。
依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者患者委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。
封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。
复印、封存病历资料的步骤
1、患者申请复印；
2、核对复印件和原件（是否有遗漏、是否清晰可辨）；
3、医院在复印件上盖章；
4、患方签收病历复印件；
5、封存病历；
6、双方在封存后的病历袋上骑缝签章；
7、医院出具封存证明。整个复印封存过程完毕。
来源：一点资讯山东、上海市凤凰律师事务所、患者安全论坛、医法汇
热门跟贴