年薪标准是多少？如何核算与考核？是限制过高还是保底？是平均发放还是会不会扣钱？
来源 | “秦永方医疗卫生财务会计经济研究”
作者 |秦永方
三明医改经验国家重视，“五场新闻发布会”提出5年全覆盖，引发行业震动。医院薪酬制度改革成为绕不过去的“坎”，“绩效”又是薪酬中重要调动医务人员积极性的指挥棒，何去何从如何换挡学三明“工分制”成为关注的焦点和难点。
1.五场医改新闻发布会推广三明医改
今年以来，国家卫生健康委已5次召开有关三明医改的新闻发布会。江苏盐城、湖北宜昌、贵州遵义、湖南湘潭、石家庄等地纷纷分享了全面推广三明医改的做法与经验。
第一场：5月34日在江苏盐城举行的介绍推广福建三明医改经验有关情况新闻发布会上，主要介绍了三明医改的核心经验，包括地方党委政府的高度重视、勇于担当的改革精神，切实履行政府办医主体责任，促进“三医”协同发展和治理，发挥医保支付方式的杠杆作用，不断改革完善薪酬制度，以及坚持以人民健康为中心等。这些介绍重点在于总结和提炼三明医改的成功经验和做法，为其他地区提供参考和借鉴。
第二场：8月30日，国家卫健委新闻发布会上，国家卫生健康委体改司司长 杨建立提出，指导其他省份每年选择2-3个地区为重点来推广三明经验，5年内实现全覆盖。
第三场：9月6日，国家卫生健康委举行新闻发布会，介绍推广三明医改经验有关情况。国家卫生健康委宣传司副司长、新闻发言人米锋说，福建省三明市持之以恒深化医疗、医保、医药“三医协同”改革，积累了有益经验。国家卫生健康委在实践中进一步拓展、丰富三明医改的内涵，各地因地制宜推广三明医改经验，取得了积极进展。随着三明医改经验从地方走向全国，优质医疗资源布局更加均衡，群众看病就医更加便捷。
第四场：国家卫生健康委于9月20日15:00，在福建省泉州市东海行政中心新闻发布厅召开新闻发布会，介绍推广三明医改经验有关情况。发布会上，福建省卫生健康委主任和其他嘉宾分享了福建省在推广三明医改经验方面的具体做法和成效。
第五场：10月17日下午，国家卫生健康委召开新闻发布会，继续介绍“推广三明医改经验”的有关情况，此次聚焦河北省石家庄市的学习推广情况。在临床医务人员最为关心的薪酬话题上，石家庄公布信息表示，目前已实行公立医院书记院长年薪制，年薪由同级财政负担；医务人员全面实行全员工分制绩效改革，全市医务人员薪酬总量核增5%以上。
2.三明薪酬制度改革成为关注的重点
三明医改5年内全覆盖，特别是对于三明经验中的“年薪制”，年薪标准是多少？如何核算与考核？是限制过高还是保底？是平均发放还是会不会扣钱？成为医疗圈内重点关注。
根据三明此前公开数据，2021 年以来，三明市探索按健康绩效取酬的全员岗位年薪制，将基本年薪与岗位职责挂钩、绩效年薪与考核结果挂钩，医生的平均年薪由改革前 2011 年的 5.65 万元增加到 2023 年的 19.56 万元。
根据政府官方文件以及医院内部文件，三明医改的年薪核定大概有三个步骤：核定医院工资总量、确定医院内部分配方案、计算到个人。
简单介绍一下：
第一，核定医院工资总量。医院工资总量标准由政府统一制定，医院工资总量大概由当年度工资总额、按疾病诊断相关分组绩效考核奖励资金、慢性病一体化管理绩效考核奖励资金和家庭医生签约服务收入等4个部分考核确定。
第二，设置目标薪酬中。政府先根据每个医院的人数和职称，按“目标薪酬”核定一个“预发放工资总量”，每个月先按职称预发，年底计算总工分，多退少补。
第三，工分制。年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分3部分组成，也称之为定性工分、定量工分和奖惩工分，这就是工分制。其中，基础工分占40%，分为职称、工龄和职务，按岗位考核。2021年，部分医院已将这一比例提高到了50%，由此可见职称在年薪制中的地位逐渐升高。工作量工分占60% ，这要按照不同职业团队的工作量和工作质量来计算。医生团队依据门诊和出院人次数，分别运用以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）、疾病诊断相关组（DRG）计算工分；医技、护理团队根据400项医技服务项目和122项护理工作项目，应用相对价值比率计算；行政后勤团队则根据医院的战略目标，合理制定相对应的考核指标，运用关键业绩指标（KPI）计算工分。奖惩工分，主要包含成本工分、患者满意度、无节假日医院、新技术新项目开展等予以工分奖惩。
第四，工分赋值。工分值=(医院所有人员的基本年薪总额+绩效年薪工资总额）/医院所有人员的年度工分数。
第五，年终平衡。到了年底考核，有医院设立合格线，低于合格线，你就只拿档案工资。还有的评价指标具有“一票否决”的性质，超过过高的设置了封顶线。
三明薪酬工分制主要有五大特点：
第一，工资总额有预算。年薪制为工资总额预算提供了参考，通过对医院目标计划完成情况，政府调整医院工资预算，发挥了政府的宏观调控作用。
第二，医务人员收入有预期。通过综合目标年薪制，让医务人员对收入有了合理预期。
第三，工分制调动医务人员工作积极性。通过工分制，充分调动医务人员的积极性，防止“高薪养懒”躺平现象。
第四，积分点值浮动保证预算平衡。通过积分点值调整，保证了工资预算风险可控。
第五，设置院长基金调剂均衡。通过设置院长基金，弥补工分制主方案的不足，灵活应对各项重点事项的激励。
3.医院薪酬制度如何改”？
医院需要绩效激励赋能，绩效作为重要的指挥棒和抓手，围绕“综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等因素”，按照积分管理模式进行绩效考核，绩效要充分体现向技术、风险等医疗服务能力方面倾斜，促使回归医疗价值属性，赋能价值医疗。笔者结合医院医院绩效管理实践，提出学三明，在实际工作中如何做。
第一，确定工资总额预算。按照“两个允许”政策要求，合理测算医院工资总额预算，医院有多少钱可用于员工工资？有没有亏损？主管部门能批准多少？工资总额预算测算方式有三种。
工资总额预算方式1=（医疗服务性收入-各项基金提取）×@%
工资总额预算方式2=（医疗服务性收入-各项基金提取）×@%+政府正常性财政补助
工资总额预算方式2=（医疗盈余-支出中绩效工资）×@%
第二，预测基本工资与绩效工资比例。按照工资总额预算，扣除基本工资发放部分，剩余部分就是绩效工资预算总额。
绩效工资总额预算=工资总额预算-基本工资总额预算
稳定收入和有效激励比=基本工资总额预算：绩效工资总额预算
绩效工资作为充分医务人员薪酬组成重要部分，据调查数据显示，公立医院医务人员的保障性薪酬与激励性绩效薪酬之比约为3∶7，基本工资所占比例仅为总收入的30%，这一比例远低于欧美日等发达国家60%～80%的水平。政府部门期望提高基本工资占比，侧重“兼顾公平”，医院管理者期望提高绩效工资占比，提高医务人员工作积极性，侧重“效率优先”。
弗雷德里克·赫茨伯格提出的双因素激励理论告诉我们，双因素理论认为，满意的对立面是没有满意；不满意的对立面是没有不满意。基本工资部分就属于保健因素，员工感觉是“应得的”东西，管理不好就容易导致“高薪养懒”，绩效工资属于激励因素，员工会感觉“太好了”的东西，管理不到位就容易导致“激励偏失”。因此保健因素和激励因素的双重作用下，才能给予员工应有的安全感和不断的激励和惊喜，不代表基本工资待遇占比越高越好。
目前政府层面期望提高医务人员稳定收入占比，降低医务人员对业务量和收入的驱动依赖，医院层面由于需要消化成本，充分调动医务人员的增收节支的积极性，期望提高绩效工资占比，这就导致了薪酬目标导向的差异。个人在医院绩效管理咨询实践中认为，目前我国保障性薪酬与激励性绩效薪酬之比5:5，相对来说比较符合我国国情，主要是政府财政补助大约占10%，不能弥补医院的成本投入，还需要医院筹集资金消化成本。随着政府财政补助力度增加，医疗行风和职业道德规范的逐步好转，逐步调整基本工资占比。
第三，合理规划职系薪酬分配关系。医院职系包括医生、护理、医技、药剂、医辅、行政、工勤七大系列，各系列基本工资大部分参照政府规定的事业单位工资体系执行，但是绩效分配关系如何分配才合理，这就需要做好以下工作。年薪制下有个重要的坎需要解决，同样的职称，不同的学历、不同的工作年限、不同的工龄、不同的职务岗位、不同的学术职务等，在基本工资体系中并没有得到充分体现，需要在绩效工资中体现，如何才能体现？
一是，科岗梳理。对全院科室及岗位进行梳理。
二是，科岗价值评价。对梳理确定的科室及岗位进行价值评价，科室价。
价值评价采取定量和定性评价相结合，定量评价主要选择学科建设、专科能力、门诊人次、住院人次、手术人次、医务性收入等数据指标评价，再结合共性指标进行定性评价。
三是，科岗价值系数核定。结合科室价值系数和岗位价值系数确定科岗价值系数，科岗价值系数=科室价值系数×该岗位价值系数/改科室平均岗位价值系数。为全院所有岗位都设置了绩效参考的依据价值系数，岗变、科变，绩效随之变化。
四是，人员合理型配置分析。绩效最大的难点在于人员配置是否合理，需要进行人力资源合理配置分析，誉方医管采取动态定编法分析的实践中，共性的现象医生相对缺编，护理、医技、药剂部门人员相对基本适应医院需求，行政后勤超编是个难题，因为行政后勤人员如果按照人头分配绩效，就会挤占一线人员的绩效份额。
五是，个人资历系数测算。按照职务、个人学历、职称、职龄、工龄、学术职务、科研、论文等测算个人资历，可以参与绩效分配，才能有效解决基础工资与个人资历不同导致的薪酬分配矛盾。
六是，医护技药辅行后职系及职称系列薪酬分配关系确定。按照各职系及职称系列人员合理性配置岗编数，计算价值系数，进行薪酬总额预算比例分配。
（1）各职系工资总额预算
各职系工资总额分配占比=各职系价值系数和/全部价值系数和×100%
各职系工资总额预算=全院工资预算总额×各职系工资总额分配占比
各职系工资总额分配占比=各职系价值系数总数/全院价值系数总数
医护技药辅行后薪酬分配关系=各职系工资总额预算/各职系实际人数×100%
（2）各职系绩效工资预算分配
绩效工资总额预算= 医院工资总额预算×（1-各职系工资总额分配占比）
各职系绩效工资总额预算分配占比= 1-各职系工资总额分配占比
各职系绩效工资总额预算分配= 医院绩效工资总额预算×各职系绩效工资总额预算分配占比
医护技药辅行后绩效人均分配预算=各职系绩效工资总额预算分配/各职系实际人数
医护技药辅行后绩效分配关系=医护技药辅行后绩效人均分配预算最高除以最低
（3）不同职称绩效工资预算分配
职称系列绩效工资总额预算分配占比= 1-职称系列工资总额分配占比
职称系列绩效工资总额预算分配= 医院绩效工资总额预算×职称系列绩效工资总额预算分配占比
职称系列分配绩效工资预算关系=职称系列工资总额预算/各职称系列实际人数×100%
职称系列绩效人均分配预算=职称系列绩效工资总额预算分配/职称系列实际人数
职称系列绩效分配关系=职称系列绩效人均分配预算最高除以最低
第四，绩效工资分配实行积分制。
医疗的自然属性，不能仅仅以经济价值为标准，需要充分体现医疗的多维价值，面对多维价值的单位不统一，需要通过积分方法统一“度量衡”。积分制符合不与收入挂钩政策要求，淡化了过分的金钱本位主义，有助于营造良好的医患关系。
在传统的绩效管理体系中，经济指标往往占据主导地位，导致医疗团队可能过于关注经济效益而忽视其他同样重要的方面。而积分制的引入，使得医疗团队在提升医疗质量、改善患者就医体验、推动技术创新等方面也能获得相应的积分奖励，从而激发了他们在多个领域的工作热情和创造力。
（1）积分制作为誉方医管医院绩效管理创新的工具，其优越性不仅体现在统一度量衡上，更在于它能全面、客观地评价医疗工作的各个方面，可以根据医疗工作的不同维度，如医疗质量、患者满意度、技术创新、团队协作等，设定相应的积分标准，使得各项工作的贡献都能得到量化和比较。
（2）积分制还有助于建立更加公平、透明的绩效评价体系，能够全面反映医疗工作的各个方面，因此能够避免单一经济指标评价带来的片面性和不公正性。积分制的公开透明性也有助于增强医疗团队对绩效评价体系的信任和支持，提高整个团队的凝聚力和向心力。
（3）积分制能够为医院管理提供更加灵活和有效的决策支持。通过对积分数据的分析和挖掘，医院管理层可以及时了解医疗团队的工作状态和存在的问题，通过积分调整，从而有针对性地制定和调整管理策略，不仅提高了管理的科学性和准确性，也增强了医院应对市场变化和患者需求的能力。
第五，多维价值驱动绩效管理建模。
面对医改新时代，三明模式全覆盖，DRG/DIP支付方式改革，绩效激励容易出现政策风险和导向偏失，多做项目多收入医保不买单，医院还要多发绩效，医保飞检还要罚款，医院出现多亏现象。医院绩效核算方式如何体现“多维度”，笔者较早探索的工作量效能积分绩效管理模式至今有参考的价值，出版《医院绩效变革--工作量效能积分绩效管理模式》一书，系统介绍了“积分”绩效管理模式，在此基础上随着咨询案例的增加，以及医改新业态下，升级为整合型“多维价值驱动”积分绩效管理体系，简单介绍探讨如下。
临床科室绩效核算表达式=[门急诊人次×绩效积分点数+入院判诊人次×绩效积分点数+∑门诊医疗服务项目数量×绩效积分点数+出院人次×绩效积分点数+出院患者DRG/DIP综合权重（分值）/有效权重（分值）点数+手术人次×四级十档绩效积分点数+非手术出院人次×病种价值象限绩效积分点数-可控精准成本扣除]×考核得分率×积分绩效预算点值±单项奖惩
第六，合理界定绩效积分点值。
结合各职系绩效工资预算，合理界定积分点值，确保绩效预算可控。
各职系积分点值=各职系绩效预算分配金额÷各职系积分总量
在实际操作中，积分点值计算有两种算法。第一种，积分点值浮动每月测算。第二种，定额积分点值年底平衡。两种方法各有利弊，需要结合医院情况确定。
第一种，积分点值浮动每月测算。结合每月绩效预算浮动测算每月绩效点值，可以及时激励，保证绩效预算风险可控，不足主要是各个科室有峰谷，业务量因为发病谱不一样，会导致同量不同价现象。
第二种，定额积分点值年底平衡测算。结合全年绩效工资总额预算，预算全年工作量积分，预留10%绩效工资总额预算，按照90%测算积分点值，相对激励比较稳定，实现同量同价，挑战是对业务计划预算的合理性，如果计划预算不准，容易导致预算失败，医院管理“失信”，从而影响义务人员的积极性。
第七，考核约束机制配套。
绩效考核方式多种多多样，平衡记分卡（BSC）、综合目标考核（MBO）、关键指标考核（KPI）、全面质量考核、单项考核等。医院选择何种方式最好，医院绩效考核不是指标越多越好，没有最好实效才好。
第八，二次分配指导监控。
医院实行院科两级管理与分配，由于赋予科主任更多的绩效分配责任，鉴于绩效的敏感度高，导致科室绩效分配出现许多问题，科主任管理系数多高才好，是参与科室分配还是医院统一考核分配，医护分配比例差异多少才好，如何体现主任医师个人价值等。都需要医院加强二次分配指导，甚至许多指标可以直达个人，留给科主任一定的绩效预算二次考核分配。科室二次分配的结果是否科学合理，都需要医院加强监控。
第九，单项奖惩配套。
没有任何一个绩效方案十全十美，主绩效方案下，需要设计单项奖惩绩效奖惩配套，三明模式通过设置院长基金方式都比较好。誉方医管在绩效辅导中，一般采取通过设计统筹调剂绩效，一般按照绩效总额5%-8%，作为高质量发展提质增效梯度绩效，弥补主绩效方案的不足，满足医院管理的需要。
4.绩效改革的一般流程
基于绩效敏感度高关注性强，绩效方案制定的流程一定要遵循规范，按照《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》规定，公立医院制定的薪酬分配方案要充分发扬民主，广泛听取职工意见，并报公立医院主管部门备案。誉方医管在进行医院绩效方案设计中一般遵循以下9大流程，与同道交流。
第一，摸清绩效现状，做出准确诊断。了解院领导及主要部门或科主任对现有绩效方案看法，对医院现有绩效方案进行评价，做出准确诊断。
第二，结合诊断，提出改进建议和意见。结合医院绩效诊断，对医院绩效提出改进提升建议和意见，院领导班子通过后，开启方案设计工作。
第三，数据治理，方案设计。通过HIS、病案首页、物流系统、财务系统等，获取绩效方案设计需要的数据，进行绩效方案设计。
第四，绩效预算，合理分配。结合政府核定薪酬总额，扣除基本工资，规划绩效预算，按照医、护、技、药、辅、行、后职系公平性合理分配。
第五，压力测试，新旧对比。通过新方案模拟，新旧方案对比，通过医院班子讨论通过，开启指标及积分调研工作。
第六，调研访谈，征求意见。对相关绩效指标及积分，按照职系进行调研和访谈，征求意见，修正方案。
第七，方案确定，双规运行。方案修正后，经过严厉重测试，进入双规模拟运行阶段。
第八，程序通过，正式执行。经过几个月的模拟双规运行，再次征求意见，对方案微调，经过院委会、党委会、职代会通过，正式执行。
第九，积分单价，固变掌控。平时每月实行绩效单价预定费率制，年终统一考评实行积分单价变动调整制度。医院精细化管理较好，有了较多结余，提高绩效单价，反之，降低绩效单价，确保医院绩效预算风险可控。
三明“工分制绩效模式”，与誉方医管“积分制绩效模式”原理相通，不仅突出“量效”，更加侧重“质效”，既防范了与收入挂钩的政策风险，又有利于精准调控，充分调动医务人员的积极性，通过绩效指挥棒推动医院高质量发展，不管医院外部“风雨变换”，激励医疗服务能力提升和成本控制，让患者满意的“价值医疗”不可变，绩效唯一的就是“变”，与时俱进促进医院发展才是关键。总之，绩效没有一招鲜“吃遍天”的道理，没有最好只有更好，需要在政策的框架下，结合三明医改经验各家医院实际情况确定。绩效要有利于调动医务人员，有利于医院公益性回归，有利于提质增效推动“价值医疗”，有助推医院精益管理实现高质量发展。
5.政策赋能医院绩效变轨转型
早在2020年3月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。
国务院办公厅关于印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》的通知（国办发〔2024〕29号）强调，深入推广三明医改经验。提出，深化公立医院薪酬制度改革。研究制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的办法。注重医务人员稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。加强对医院内部分配的指导监督，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。进一步落实基层医疗卫生机构工资政策。
人力资源社会保障部等五部门印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）指出，公立医院要在主管部门的指导下按照国家有关政策制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等，考核结果与医务人员薪酬挂钩。
医院绩效核算方式，已经上升到政治层面，医院绩效变革需要与时俱进，顺应健康中国下的公立医院公益性回归大趋势。如果绩效核算模式不改变，就出现几种现象发生，从而带来运营的较大风险，甚至医生积极性下降。
第一种现象，增收不增效，医保不买单。绩效方案不变革，依然多做项目多得惯性习惯思维，虽然医院账面增收，按照DRG/DIP支付方式，医院医疗费用消耗较大，超过标准的医疗费用医保不买单，导致医院增收不增效。
第二种现象，医生拿绩效，医院亏局面。如果绩效核算方式不变，虽然增收了，但是超过了医保支付标准，医保不买单，医院还要支付科室医生绩效，医院就会出现“双亏”局面。
第三种现象，医保飞检监管，违规风险较高。如果绩效核算方式不改变，容易引导科室及医生合规性意识不高，违规收取费用增加绩效，医保飞检监管力度较大，“辛辛苦苦”想方设法增收，医保飞检没收罚款处罚，回到“解放前”，还要担心出现“欺诈骗保”违法风险。
第四种现象，逆向选择，医生积极性下降。如果不改变绩效核算方式，DRG/DIP超标后扣除科室及医生绩效，就会出现“逆向选择”风险，推诿危机重重症容易导致亏损的患者，从而影响医院的竞争力和品牌。
目前的医院绩效激励，主要采取收支结余提成或项目点值核算，刺激的是追求收入的驱动，体现的是多收多得或多做项目多得，是以医疗为中心，推动医疗费用上涨过快，患者医疗费用负担增加，引发了医患关系紧张，不符合医疗自然的属性，不符合价值医疗的以患者为中心的理念。因此，医院需要绩效激励赋能，绩效作为重要的指挥棒和抓手，围绕“综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等因素”，按照积分管理模式进行绩效考核，绩效要充分体现向技术、风险等医疗服务能力方面倾斜，促使回归医疗价值属性，赋能价值医疗。
责编｜阿泰
封面图来源｜视觉中国
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