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寻根溯源，探索细胞之谜
撰文 | 林玉叶 李洁
弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是血液淋巴造血系统恶性肿瘤，全球每年约有15万新发病例，占所有非霍奇金淋巴瘤（NHL）的30%左右。
患者通常表现为进行性淋巴结肿大和/或淋巴结外病变，一经诊断需要尽早治疗。大多数患者就诊时已为三期或四期，60%左右的早期患者可通过R-CHOP免疫（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松）免疫化方案治愈。
案例经过
患者男，52岁，主诉：反复发热1月余。
现病史：患者诉2024年5月中旬淋雨受凉后出现发热，体温38.5℃，伴畏寒，无寒颤，全身浅表淋巴结未触及肿大。于5月18日就诊于当地社区医院，予口服药物（具体不详）后体温可降至正常，但发热仍反复，伴全身肌肉、双膝、双肩关节疼痛，偶有干咳。期间多次就诊于当地诊所，自诉予“针灸”治疗后关节疼痛较前缓解，但仍反复发热，呈持续性，体温 39.7℃，热峰多于下午出现，夜间口服退热药物后伴大汗。
患者于6月13日就诊于上一级医院进行相关检查，炎症指标：CRP 20.38mg/L、PCT 0.24ng/mL、血沉 19.00mm/h；病原学：新冠、甲流、乙流均阴性，肺炎支原体滴度阴性，结核及杆菌抗体阴性，PPD试验阴性，结核T-SPOT 阳性；呼吸道98种病原体靶向测序（tNGS）：流感嗜血杆菌 17394、大肠埃希菌 4；胸部CT示左下肺炎症，肝脏、脾脏多发低密度灶。
予头孢哌酮舒巴坦+多西环素续观哌拉西林他唑巴坦联合多西环素抗感染治疗，患者仍反复发热，热峰无明显下降，现患者为求进一步诊疗来我院就诊，门诊拟“发热查因”收入呼吸与危重症科。
自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重明显减轻，近1月体重减轻约5kg，大便正常，小便正常。
既往史：平素身体健康，否认疾病以及外伤史，无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核等传染病史。预防接种史不详。无手术史、输血史及药物过敏史。
入院后，部分实验室检查结果如下：
流式细胞检测结果显示存在大量单克隆B淋巴细胞
流式细胞检测结果显示存在大量单克隆B淋巴细胞
血常规提示三系减少
骨髓涂片检查显示存在大量分类不明细胞（考虑淋巴瘤细胞）
油镜观察到的细胞形态（×1000倍）
免疫组化检测结果显示骨髓存在高侵袭性B细胞淋巴瘤
CT显示多器官淋巴瘤细胞浸润
FISH检测结果
案例分析
患者5月中旬受凉后出现反复发热，自诉以午后发热为主，体温最高超过39℃，浅表淋巴结未触及肿大。初起病时，血常规未见明显异常；6月21日就诊于外院时发现两系减低；7月1日入我院后三系进行性减少。
患者在外院及我院先后予多种抗感染药物治疗无效，目前肺部感染部位无法解释患者难治性发热，且患者无腹部、泌尿系、皮肤软组织感染证据，感染性疾病和自身免疫性疾病相关检验项目未发现明显异常，目前发热病因仍不明确，结合三系减少，需高度警惕血液系统肿瘤相关发热可能。
患者于7月5日行骨髓穿刺+活检，7月8日骨髓涂片细胞学检验，此部位骨髓提示：1. 分类不明细胞占87.5%、2. 外周血白细胞计数减低，分类不明细胞占2%（请结合临床及相关检查考虑）。骨髓慢淋/淋巴瘤免疫分型：请结合临床及其他实验结果综合考虑。之后由呼吸与危重医学科转入血液内科，7月11日骨髓活检示：骨髓组织内见B淋巴细胞弥漫浸润，符合侵袭性B细胞淋巴瘤累及骨髓，请结合临床寻找髓外病灶并活检。患者考虑弥漫大B细胞淋巴瘤。
治疗及预后：患者排除禁忌后7月16日开始予以R-CHOP方案治疗，并对相关症状进行对症治疗，7月31日，患者无发热等相关不适症状，予以带药出院。
案例总结
淋巴瘤是一种高度异质性的肿瘤，其几乎可以侵犯到全身任何组织和器官。根据2020年调查显示，全球共计新发62.7万例淋巴瘤，占全球所有癌症病例的3.2%。目前，淋巴瘤的发病病因尚不明确，相关研究[1-2]认为，其多与病毒感染、免疫缺陷、遗传等因素相关。
弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是最常见的淋巴瘤之一，具有高度侵袭性和病情快速发展的特点。DLBCL是一组高分子异质性的疾病，其在临床表现、组织学形态以及基因表型上均存在异质性[3]。到目前为止，尚不清楚局限期DLBCL与晚期DLBCL在生物学上的关系。
利妥昔单抗是一种嵌合抗体，是第一个免疫靶向治疗药物。它可通过特异性结合B细胞表面抗原CD20，进而杀伤B细胞。利妥昔单抗联合环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松（R-CHOP）方案是DLBCL治疗的标准一线方案。然而，尽管采用了R-CHOP方案，仍有40%的患者会进入复发难治状态[4]。
患者初发病时，浅表淋巴结未触及肿大，只有不明原因的发热，对于持续性发热病人，在排除感染及自身免疫性疾病等原因时，须高度警惕血液系统肿瘤相关发热可能。
作为检验人，在审核血常规报告时，多结合病人病历，多个心眼，即使在血常规散点图未发现明显异常的情况下，能够结合病人临床症状，进行血涂片的制作并认真进行形态检查，且能够找到至关重要的异常细胞，及时给予临床医生关键的提示信息，便能够让病人得到及时的治疗，挽救他们于苦难之中。
参考文献：
[1]Sara H ,Sandra E ,Sara E , et al.Incidence of relapsed/refractory diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) including CNS relapse in a population-based cohort of 4243 patients in Sweden[J].Blood Cancer Journal,2021,11(1):9-9.
[2]沈琳,吴敏,钱文斯,等.老年淋巴瘤临床特征与预后相关因素分析[J].老年医学与保健,2021,27(02):359-363.
[3]E. A R ,M. S S .Evolution of therapy for limited stage diffuse large B-cell lymphoma[J].Blood Cancer Journal,2022,12(2):33-33.
[4]陈智丽,易婷,谭彪彬.利妥昔单抗联合CHOP方案治疗B细胞非霍奇金淋巴瘤的疗效观察[J].中国肿瘤临床与康复,2022,29(01):48-50.DOI:10.13455/j.cnki.cjcor.2022.01.13.
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本文来源丨检验医学网
责任编辑丨舒豪
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