柳志红教授：解读肺动脉高压的诊疗临床路径，助力基层诊疗水平提升丨GW-ICC 2024|右心|柳志红|治疗|肺动脉高压|肺高压|血管

肺动脉高压（PH）是一种常见的血液动力学异常状态，涉及多学科、多系统，诊疗难度大，致死率、致残率高，严重威胁我国居民的生命健康。2024年11月7日-10日，第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会（AHS 2024）于北京盛大召开。会议期间，中国医学科学院阜外医院的柳志红教授带来了题为“中国肺动脉高压诊治临床路径”的精彩报告。本文整理要点内容，以飨读者！

PH概述

PH是以肺动脉压力升高为特征的一种异常的血流动力学状态和病理生理综合征。研究显示，PH在全球人群中的患病率约为1%，65岁以上人群中的患病率高达10%。PH致残率、致死率高，已成为严重威胁人类的全球性健康问题。

目前，我国基层医疗机构在肺血管病的诊治能力上存在不足，综合管理意识薄弱。为了提升各级医疗机构的整体诊治能力，规范诊疗行为，多学科专家共同制定了一套简洁、操作性强的诊治路径—《中国肺动脉高压诊治临床路径》。

定义和分类

PH的血液动力学定义

PH的血流动力学定义是指在海平面、静息状态下，经右心导管检查（RHC）测定的肺动脉平均压（mPAP）＞20mmHg。

根据肺动脉楔压（PAWP）和肺血管阻力（PVR）将PH分为毛细血管前性PH、单纯型毛细血管后性PH和混合型毛细血管后性PH三类（表1）。

表1 肺动脉高压血液动力学定义

PH的临床分类

临床上根据PH发生的病理生理机制、临床表现、血流动力学特点以及治疗的不同可分为五大类，包括动脉型肺动脉高压（PAH）、左心疾病所致PH、肺病和（或）低氧所致PH、肺动脉阻塞所致PH和机制未明和（或）多因素所致PH（表2）。其中，第二类左心疾病所致PH最常见，占PH人群中65%~80%，第三类肺病和（或）低氧所致肺动脉高压占比10%。

表2 肺动脉高压的临床分类

诊断流程

超声心动图是疑诊PH的首选的筛查方法。筛查PH时，还需结合其他超声心动图征象对存在PH的可能性进行分级。超声心动图除了做筛查工具外，还可提示肺动脉高压的病因以及评估肺动脉高压患者的预后（图1）。

图1超声心动图评估PH可能性的流程

RHC是诊断PH的金标准，尤其是PAH和慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），需要通过RHC进行确诊。对特发性PAH（IPAH）、可遗传性PAH（HPAH）、药物和毒物相关PAH患者首次行RHC时，如果患者无明显右心衰竭应行急性血管反应试验，以筛选出对钙通道阻滞剂（CCB）治疗有效的PAH患者。

PH确诊后需明确其病因，筛查PAH相关疾病、左心疾病、肺病/低氧相关疾病、肺动脉阻塞性疾病、罕见/少见病因。其中左心疾病所致PH是最常见的PH类型。

治疗策略

不同类型的PH治疗策略不同，治疗前需明确PH的病因、性质、严重程度以确定治疗方案。

PAH的治疗方案

（1）CCB

急性血管反应试验阳性的IPAH、HPAH、药物和毒物相关PAH患者应接受最大耐受剂量的CCB，常用的CCB用法及不良反应见表3。未进行或急性血管反应试验阴性的患者，禁用CCB，否则可能出现低血压、晕厥、右心衰竭等。应用CCB的患者应每3~6个月进行评估，观察其安全性和有效性。

表3 常用CCB和靶向药物的用法及常见不良反应

（2）靶向药物

急性血管反应试验阴性的患者需要给予靶向药物治疗。目前靶向药物主要针对一氧化氮、内皮素和前列环素三条通路，每条通路有不同的作用靶点（表3）。

无心肺合并症的PAH患者，应根据危险分层采用靶向药物治疗：低危、中危患者口服靶向药物联合治疗，高危患者建议给予包括静脉或皮下用前列环素类似物的联合治疗。每3~6个月随访，低危患者维持原方案；中低危患者予序贯联合不同通路靶向药物治疗，或将磷酸二酯酶-5抑制剂（PDE5i）升级为可溶性鸟苷酸环化酶激动剂；中高危、高危患者建议给予包括静脉或皮下用前列环素类似物的联合治疗。有心肺合并症的患者，建议口服单药起始，定期随访，根据病情给予个体化治疗。

（3）病因治疗

药物和毒物相关PAH：应尽快停用相关药物和毒物，中危、高危PAH患者可立即进行PAH治疗，低危PAH患者在停用可疑药物和毒物3个月后重新评估，若血液动力学未恢复正常可进行PAH治疗。
结缔组织病相关PAH：应在风湿免疫科接受结缔组织病的规范治疗，同时根据危险分层给予PAH靶向药物治疗，尽早达到并维持在低危状态。
先天性心脏病相关PAH：无创性检查提示存在明显PH者，必须行RHC评估缺损闭合指征。PVR＞5WU者，建议转诊至PH中心行PAH治疗，3~6个月后再进行评估。
门静脉高压相关PAH：应积极治疗基础肝脏疾病，尽早进行肝移植评估。mPAP＞45mmHg是肝移植治疗的绝对禁忌证。
人类免疫缺陷病毒感染相关PAH：应进行抗逆转录病毒治疗。
具有静脉或毛细血管受累征象的PAH：肺移植或心肺联合移植是这类患者长期生存的治疗手段，确诊后应尽早进行移植评估。对于不能接受肺移植的患者，可以谨慎使用靶向药物。建议起始单药治疗，并密切监测病情变化。

（4）机械循环支持

重症PAH患者如有肺移植或恢复的可能，可考虑外周静脉-动脉体外膜氧合和插入肺动脉和肺静脉或左心房之间的无泵型膜式氧合器。

（5）手术及介入治疗

球囊扩张房间隔造口术和Potts分流术：建议作为经充分内科治疗效果不佳等待肺移植的桥接治疗。由于操作过程复杂，死亡风险高，应在有经验的中心进行评估和操作。
肺移植或心肺联合移植：PAH患者经充分内科治疗后仍处于中高危或高危状态，以及需要静脉应用前列环素药物和已知或可疑肺静脉闭塞病或肺毛细血管瘤病患者建议移植评估。
肺动脉去神经术：该手术主要用作药物治疗无效、小于70周岁的特发性PH、先天性心脏病相关PH和结缔组织病相关PH成人患者的辅助治疗。

CTEPH的治疗方案

依据CTEPH患者血栓所累及部位、病情严重程度以及合并症决定治疗策略。

基础治疗：若无抗凝禁忌，需终身抗凝。抗凝药物可选择华法林，使国际标准化比值（INR）维持在2~3。
肺动脉内膜剥脱术（PEA）：是治疗CTEPH最有效的方法，通过切除肺动脉血栓内膜，可以恢复肺血液动力学和改善活动耐量。
球囊肺动脉成形术（BPA）：经多学科讨论因各种原因不能接受PEA的CTEPH患者，可考虑行BPA治疗。
药物治疗：利奥西呱是目前唯一有CTEPH适应证的靶向药物，可用于不能手术或术后持续或复发的CTEPH患者。
多模式综合治疗策略：CTEPH患者往往同时存在近端病变、远端病变和微血管病变，建议转诊至PH中心，通过多学科团队全面评估，采用PEA、BPA和靶向药物的多模式综合治疗策略，定期随访。

其它病因所致PH

左心疾病所致PH：对于重度混合型毛细血管后性PH（如PVR>5WU）患者，建议转诊至PH中心，采用个体化治疗策略，密切监测的情况下可考虑应用PDE5I。
肺病和（或）低氧所致PH：有适应证的患者可行家庭氧疗和无创通气治疗、对于符合条件的肺病合并PH患者应行肺移植评估。肺病合并重度PH的患者（如PVR>5WU）转诊至PH中心，采用个体化治疗。
机制未明/多因素所致PH：不常规推荐靶向药物用于这类患者，主要是针对原发病进行个体化治疗。

转诊

有PAH/CTEPH危险因素或病情危重的患者需及时转诊至PH中心（图3）。

总结

中国在肺动脉高压的诊治上取得了显著进展，特别是在多学科合作和个体化治疗策略方面。通过制定和实施临床路径，提升了基层医疗机构的诊治能力，规范了PAH的诊治行为。同时，为了降低PAH的致死率和致残率，对高危人群的定期筛查和早期干预十分重要。随着多学科团队的合作和综合管理的推进，PAH患者的预后有望得到进一步改善。

专家简介

柳志红教授

主任医师（二级），协和医大医学博士，博士研究生导师
阜外医院呼吸与肺血管病中心主任
美国心脏病学会会员（FACC）
国家心血管病专家委员会委员兼右心与肺血管病专业委员会常务副主任委员
国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟理事长
国家心血管系统疾病医疗质量控制中心肺动脉高压质控工作组组长
中华医学会心血管病学分会肺血管病学组副组长
国家卫健委心血管药物临床研究重点实验室学委会委员
国家心血管病临床医学研究中心PI
中国老年医学会睡眠科学分会副主任委员兼心肺学组组长
中国医师协会睡眠医学专委会常委兼心血管学组组长
中国女医师协会心脏与血管专业委员会副主任委员
北京市医学奖励基金会心肺循环专业委员会主任委员等
先后承担国家、省部级等有关肺动脉高压、肺栓塞、睡眠呼吸障碍相关课题20余项，主持、参加国内外多中心临床试验20余项。发表论文380余篇（以第一或通讯作者发表SCI论文100篇），作为通讯/共同作者发表的著作被24部国际指南/共识/声明等指导性文件引用。个人H-指数28。