【第四届检验与临床（自免与过敏）案例展示全国决赛稿件】
作者 | 任冬梅1，路晓辉2
单位 | 焦作市人民医院1.检验科，2.淋巴瘤造血干细胞移植科
前言
青年男性患者，35岁，因“间断腹泻、乏力10年，再发3月”就诊。10年来，反复因腹泻、乏力，面色苍白至多家医院就诊，经抽血、骨髓、影像学等检查，诊断为“巨幼细胞性贫血”，予以补充造血原料、输血等治疗后好转。
此后每间隔两年左右因贫血住院，多次查胃肠镜未见明显占位及溃疡性病变，以补充造血原料等治疗后好转。3月前再次出现腹泻、乏力及纳差，门诊以“1、巨幼细胞性贫血2、肠炎”收住我科，进一步检查反复出现维生素B12缺乏的原因，指导治疗方案，避免反复因贫血对患者造成多次住院诊疗的影响。
案例经过
如前所述，患者入院症见腹泻，每日腹泻3—4次，黄色粘液便，量中等，伴腹痛，绞痛，排便后腹痛减轻，进食生冷瓜果后加重，偶有呕吐，为胃内容物，伴纳差、腹胀及恶心，无呕吐、呕血及便血；伴乏力、面色苍白、活动后心慌，无发热、皮肤淤斑、口干、脱发、关节肿痛及光过敏，当地医院血常规提示：贫血。遂来我院，患者无素食，发病以来饮食差，体重下降10斤，睡眠正常，小便正常。无既往病史。
查体：神志清楚，精神差，T：36.3℃，P：82次/分，Bp：127/72mmHg，H：170cm，W：60kg。贫血貌，牛肉舌明显，浅表淋巴结未触及，胸骨无压痛。心肺（-），腹部压痛（+-），无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。
入院后完善三大常规、贫血四项、胃肠道疾病谱、骨髓穿刺检查了解患者红细胞合成原料有无缺乏、造血细胞数量和骨髓增生状态；通过直接抗人球蛋白试验、结合珠蛋白、CD59、CD55、粒细胞、单核细胞FLAER、血尿免疫固定电泳等检查协助判断红细胞减少的其他病因。
辅助检查结果显示：
血常规：白细胞数目5.69*109/L，红细胞数目1.91*1012/L ↓，血红蛋白浓度87g/L ↓，血小板数目167*109/L，网织红细胞数目：0.0884*1012/L ↑，网织红细胞百分比4.63% ↑。直接抗人球蛋白试验：阴性。结合珠蛋白1.4mg/dL ↓。
贫血四项检查结果显示：维生素B12 117pg/mL ↓。CD55、CD59均（-）。骨髓穿刺及活检提示：巨幼细胞性贫血。胃肠谱自身抗体检查结果显示：抗麦胶蛋白 阳性，抗内因子抗体 阳性。腹部超声：肝胆脾正常。
综合患者临床表现和各项实验室结果，诊断为：恶性贫血。患者不除外自身免疫性胃炎。
检验案例分析
（一）一般检查结果中，血常规指标显示患者存在大细胞性贫血：白细胞数目5.69*109/L，红细胞数目1.91*1012/L ↓，血红蛋白浓度87g/L ↓，平均红细胞体积：131fL ↑，平均红细胞血红蛋白含量：45.5pg ↑，平均红细胞血红蛋白浓度347g/L，红细胞分布宽度标准差86.8fL ↑，红细胞分布宽度变异系数19.2% ↑，血小板数目167*109/L，网织红细胞数目：0.0884*1012/L ↑，网织红细胞百分比4.63% ↑。
直接抗人球蛋白试验：阴性。血糖6.28mmol/L ↑，白蛋白46.5g/L，乳酸脱氢酶871 U/L，结合珠蛋白1.4mg/dL ↓。肾功三项显示：尿素5.74 mmol/L，血肌酐78 umol/L，血尿酸374umol/L。贫血检查结果显示：促红细胞生成素479.70 IU/mL ↑，铁蛋白362.80ng/mL，血清叶酸6.71ng/mL，维生素B12 117pg/mL ↓。红细胞、粒细胞CD59、CD55、粒细胞、单核细胞FLAER比例均正常。
大便常规结果显示:黄色，稀便，脂肪球（++），WBC（-），RBC（-）。
（二）为明确病因，完善检查结果如下：
1、外周血涂片：有核细胞少，以中性粒细胞为主，部分杆状核粒细胞可见巨幼样变，分叶核粒细胞可见多分叶，淋巴细胞多见；成熟红细胞大小不一，部分体积偏大，可见椭圆形、泪滴形红细胞，偶见裂片红细胞，计数100个白细胞未见有核红细胞。
图1 外周血 瑞吉染色（1000倍）
2、骨髓细胞学：红系比例增高，以中晚幼红细胞为主，可见巨幼变、核出芽、花瓣核、H-J小体及点彩红细胞。成熟红细胞大小不一，可见椭圆形、泪滴形红细胞。不除外巨幼细胞性贫血骨髓象。请结合临床及叶酸、维生素B12等检查进一步诊断。
图2 骨髓 瑞吉染色（1000倍）
3、胃肠谱自身抗体检查结果提示，抗内因子抗体：阳性。抗麦胶蛋白IgG抗体：阳性。
维生素B12，又称为钴胺素，是人体必需的营养素之一，参与机体维持红细胞形成、代谢，维持神经系统功能等多种生理功能。维生素B12被摄入之后，与一种胃壁细胞分泌的糖蛋白——内因子（intrinsic factor）相结合后，才能在回肠内通过黏膜细胞被吸收进入血液循环。内因子抗体（IFAb）：通过抑制内因子与维生素B12结合，限制维生素B12的吸收。
抗麦胶蛋白抗体与麦胶蛋白形成抗原抗体复合物沉积在细胞表面， 活化补体造成肠黏膜损伤。主要与乳糜泻（Celiac Disease, CD）和麸质敏感性肠病（Gluten Sensitive Enteropathy, GSE）有关。乳糜泻是一种自身免疫性疾病，其特征是小肠黏膜的慢性炎症，这种炎症是由机体对大麦、小麦、黑麦中的麦胶蛋白过敏引起的。
4、内窥镜检查：既往胃镜检查，诊断为“十二指肠球部炎症、浅表胃炎”。不符合自身免疫性胃炎胃镜病理活组织检查观察到胃黏膜固有腺体萎缩、肠上皮化生和（或）假幽门腺化生等特征。自身免疫性胃炎的诊断主要依赖于一系列的检查和评估。组织病理学检查是确诊AIG的主要依据。
临床案例分析
1、青年男性患者，慢性病史；
2、长期间断腹泻、贫血入院就诊。多次化验维生素B12减少，补充造血原料或者输血后症状缓解。
3、本次入院辅助检查：胃肠道疾病谱异常，抗内因子抗体阳性，抗麦胶蛋白阳性。
最终诊断：
1、有症状乳糜泻；
2、恶性贫血；
3、慢性浅表性胃炎、胃息肉，糜烂性胃炎。
知识拓展
叶酸或维生素B12缺乏或者某些影响核苷酸代谢的药物，引起细胞核脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍[1]所致的贫血称为巨幼细胞贫血[2，3]。本病特点为大细胞性贫血，骨髓中出现巨幼红细胞、粒细胞和巨核细胞。巨幼细胞贫血与长期素食、慢性胃肠疾病、肝胆疾病或药物干预，维生素B12摄入不足或消耗增多等因素有关。
内因子抗体（IF-Ab）是一种针对胃壁细胞分泌的内因子的自身抗体。内因子是一种糖蛋白，主要功能是促进维生素B12的吸收。当体内存在IF-Ab时，这些抗体与内因子结合，影响维生素B12的正常吸收。长期维持这种状态会导致维生素B12吸收不足，进而产生大细胞性贫血，临床上称为恶性贫血。
抗内因子抗体分为两型：抗体1型竞争结合维生素B12与内因子的结合位点，从而阻止复合物的形成；而抗体2型则是和维生素B12结合位点之外的结构反应。抗内因子抗体（与抗胃壁细胞抗体类似）与恶性贫血相关，但并不是每一个恶性贫血的患者血清中都能检测到该抗体。70%的恶性贫血患者为1型抗内因子抗体阳性，只有35%的患者2型抗内因子抗体阳性，而且同时1型抗体也是阳性。
因此，内因子抗体阳性是诊断恶性贫血（pernicious anemia，PA）的特异性分子标志。贫血程度与IFAb浓度相关。另外内因子抗体阳性还见于自身免疫性疾病，如胰岛素依赖性糖尿病、Graves病、风湿性关节炎、重症肌无力、甲状旁腺机能衰退等。
自身抗体检测是乳糜泻诊断或筛查的一种重要辅助手段。在临床上如自身抗体阳性且小肠黏膜活检有乳糜泻的特异性表现；或者自身抗体阳性且合并乳糜泻典型症状，在去麸质饮食治疗后症状改善且抗体滴度下降。符合二者其中一项即可诊断乳糜泻。
因此，自身抗体检测已成为乳糜泻患者的首要筛查方法。抗麦胶蛋白抗体（antigliadin antibodies，AGA）IgA已经使用了几十年，在乳糜泻高风险人群，其准确度相当高（灵敏度为85%，特异性为90%）。
研究表明，活动期乳糜泻患儿血清中几乎100%存在抗麦胶蛋白抗体IgG，而89%～90.5%的病例可检出抗麦胶蛋白抗体IgA。这表明AGA不仅在乳糜泻的诊断中具有重要价值，而且其特异性较高。早在20世纪80年代初就将血清AGA用来辅助乳糜泻诊断，多应用于2岁以下的儿童[4]。
郑州大学曹征研究团队通过对198例慢性腹泻患者进行的AGA抗体及tTG抗体的检测, 19例为抗tTG阳性, 53例为AGA阳性,其中15例患者由临床专家结合胃肠镜及病理学检查最终确诊为CD，约占所有受试者的7.5%，说明中国人群CD患病率呈现“冰山一角”的特征，在慢性腹泻患者中，CD并非罕见疾病。
临床病例较少的原因可能是由于CD症状表现个体差异较大，轻型或隐性患者症状不典型，小肠活检有创且价格较昂贵，接受度不高[5]。
治疗方面，需要注意：
1、抗麦胶蛋白IgG抗体阳性，患者拒绝进一步小肠黏膜活检的建议，为了避免患者长期反复腹泻，我们邀请营养科协助制定饮食方案。给出了避免大麦、小麦及相关农产品的摄入，改为大米、小米等无麸质饮食的建议；
2、内因子抗体阳性，治疗恶性贫血的方法主要是补充维生素B12，对于有胃切除及回盲肠部位的肠切除病史的患者，或者是有自身免疫系统疾病的患者的病症，需要进行维生素B12终生维持治疗：维生素B12初始剂量为每周一次，每次1000微克(1毫克)，持续4周，然后每月1次，每次1000微克(1毫克)，长期维持用药。
案例总结
本病例中1名青年男性患者，以“间断腹泻、乏力10年，再发3月”入院，10年来反复因“巨幼细胞性贫血、十二指肠球部炎症、浅表胃炎”多次住院输血、补充造血原料等治疗后好转。反复胃肠镜未见明显占位及溃疡性病变。
本次入院辅助检查提示；胃肠疾病自身抗体谱异常，结合病史，给出了明确诊断，并调整治疗方案，目前随诊数月，患者大便正常，体重回升，未再乏力，工作生活状态良好。
专家点评
点评专家：李军民焦作市人民医院检验科
本病例中患者长期因贫血反复住院治疗，对症治疗后缓解，但并未找到真正的致病原因。检验科开展的项目很多，临床医生并不一一了解，需要检验科工作人员不断的给临床医生宣传讲解，便于医生在遇到相关病人后能想到该项目的意义。
检验与临床的沟通对疾病的诊断和治疗非常重要，检验工作者在日常的工作中不应机械地发出检验报告，而是首先要明白自己所发出的报告有什么含义，能为临床医生对疾病的诊断和治疗提供哪些帮助，其次，要求检验工作者工作中遇到问题能够第一时间主动联系临床医生，为其讲解项目意义并给临床医生建议下一步更有针对性的检查项目，共同为患者地诊断和治疗而努力，让患者少走弯路，及时得到正确的诊断和治疗。
参考文献
[1]中国肿瘤相关贫血诊治专家共识（2023），中华肿瘤杂志，2023,45(12):1032-1040
[2]自身免疫性胃炎研究进展，中华内科杂志，2020,59(04):322-325
[3]沈悌 赵永强.血液病诊断及疗效标准 [M]天津：科学出版社
[4]Kaur A etc. Celiac disease: from etiological factors to evolving diagnostic approaches[J]. J Gastroenterol, 2017, 52(9): 1001-1012.
[5]曹征.血清特异性抗体对乳糜泻疾病诊断价值等研究[J].中国医学创新，2015，12(10)：111-113.
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编辑：李玲 审校：徐少卿
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