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最近，在英国达勒姆郡和达灵顿验尸官法庭，一场让人痛心的案件正在进行审理。
2022年7月31日下午，31岁男子亚伦·莫里斯（Aaron Morris）骑着摩托车，在达勒姆郡埃什·温宁村的一条路上跟一辆汽车相撞。
亚伦在车祸中受伤，在场的人很快就拨打了999，叫救护车来救人。
按照平常的出车速度，救护车应该在18分钟内赶到现场，但亚伦却足足等了54分钟，耽误了伤情，最终不幸身亡。
更让人不解的是，当天本有希望第一个早早赶到现场的急救人员，却因为参加一场无关紧要的会议，没有第一时间赶去救人，造成了无法弥补的遗憾......
（车祸去世的亚伦·莫里斯）
亚伦出事的那天，他的妻子萨曼莎（Samantha）正在过生日。
当时她已经怀孕13周了，即将迎来一对双胞胎，夫妇俩都非常兴奋。
没想到，他们的孩子竟然没机会见到爸爸。
（萨曼莎和双胞胎）
出事前一天，萨曼莎身体不适，在医院住了一夜。
第二天她出院了，正打算回家，碰巧在路上遇到了被撞后的丈夫亚伦。
那时距车祸发生不久，亚伦躺在路边，意识清醒，也有呼吸。
现场有不少人都叫过救护车，其中也包括萨曼莎的一位朋友，她是一名执业护士。
（亚伦和萨曼莎）
然而，在接到第一通电话后54分钟，第三方救护公司Ambulanz的救护车才赶到。
车上当时有两人，一个是司机，另一个是急救人员。
不过，这两人平时不负责这一区域，对当地道路不熟。
司机都不确定哪个医院最近，只能问本地人萨曼莎，北达勒姆大学医院离着远不远。
经过商量，他们最终决定去纽卡斯尔的维多利亚皇家医院。
（救护车，示意图）
一行人上了救护车，刚开始还是由萨曼莎负责指路。
当时，救护车司机还有另一种选择，那就是重新设定救护车的导航系统，但这样必须靠边停车，会花费更多时间，所以他没有这样做。
后来接应的警察赶到，开始给救护车引路。
不过，受伤的亚伦已经等了太久，病情也渐渐恶化，就在去医院的途中，他突然心脏骤停，急救人员马上给他进行心肺复苏。
这时，他们曾经考虑过的北达勒姆大学医院正好就在附近，急救人员马上让司机转弯，把亚伦就近送到这家医院抢救。
可惜，亚伦还是被耽误了太长时间。
当天下午6:40，他在北达勒姆大学医院去世，妻子陪在他身边，握住他的手，直到他的心脏彻底停止跳动。
（亚伦和萨曼莎）
悲剧发生后，相关部门开始调查当天的情况，尤其是救护车长时间不到以及司机不认路的问题。
这一调查，就发现了让人无语的事。
原来在事故发生时，唯一一位正在值班的临床急救团队负责人（CTL）名叫莎拉·霍尔（Sarah Hall），也就是一名专科医生。
她当时所处的位置距事发地点约9.1英里（约14.65公里），按理说应该可以赶往现场。
但事故发生时，她正在参加一场并不十分重要的会议。
一名同事问过她有没有空，但因为她正在开会，所以最后没有派她去。
如果当天她去了，大概可以在下午1点至1:13之间到达，并请求空中救护支援。
那样的话，也许亚伦的结果会不一样。
但现实中没有“如果”，第三方救护车公司Ambulanz的一辆救护车于下午1:08分被通知出车，并于1:21分才抵达现场。
（亚伦和萨曼莎）
法庭上，东北救护车服务中心的地区经理被问道，霍尔女士是否应该停止开会并赶赴现场，他回答：“是的。”
“我觉得那天是一场误会，当莎拉被召唤时，她应该去。”
他也为此做了一些解释。
“临床急救团队负责人这个职位只实行了大约6到8周。在那之前，担任这一职位的大多数人更像是管理岗。”
“以前在这种会议上，他们会主动出去，为员工提供支援。”
法庭上，负责人承认在处理亚伦的事故中，东北救护车服务中心存在失误。
（亚伦和萨曼莎）
除此之外，调查人员还注意到第二件事，那就是救护车司机不认路的问题。
痛失丈夫后，妻子萨曼莎曾向东北救护车服务中心（NEAS）投诉过这件事。
该中心进行了调查，结论是：第三方救护车Ambulanz的司机在当时的情况下，找人问路是正确的。
（救护车，示意图）
其实，萨曼莎觉得问题并不在于司机问路，而是该机构应该有某种预案，让司机不用找人问路，就能准确找到最近的医院。
萨曼莎说：“我当时怀孕13周，我丈夫在救护车后面接受心肺复苏。”
“为什么要让我决定把我丈夫送到哪家医院？”
“我现在要带着一个沉重的事实活着，那就是：如果我当时说去北达勒姆大学医院，他今天可能还活着。”
萨曼莎表示，司机找人问路是正确的决定，她并不会为此而责怪那名司机。
“那天他已经动用了他所拥有的全部资源，也就是住在当地的我，做出了正确的决定。”
“我觉得错误在于，管理和培训他的人应该告诉他一些方法，让他知道最近的医院在哪儿。”
（萨曼莎捧着亚伦的遗像）
目前，调查还在进行当中，代表亚伦一家的律师主张，东北救护车服务中心存在工作疏忽。
根据该服务中心的报告，亚伦受伤后的存活率为95%。
也就是说，如果没有上面的一系列疏忽，他大概率是能好好活下来的。
正如这份报告的作者所说，
“亚伦的案件存在很多漏洞，导致结果令人遗憾......”
ref：
https://www.dailymail.co.uk/news/article-14071751/Wife-ambulance-hospital-husband-dying-driver-inquest.html
https://www.dailymail.co.uk/news/article-14083101/Critical-care-medic-treated-dying-motorcyclist-father-five-failed-leave-meeting-didnt-need-asked-rush-aid-inquest-hears.html
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