索赔600余万！68岁男子术后死亡，到底是并发症，还是医生治疗不当？丨医眼看法|医生|并发症|手术|术后死亡|治疗|脑血管

新技术开展的想法是好的，积极治疗患者也是好的，但是诊疗安全永远都应该摆在第一位，永远要从患者的利益出发，这是一个医生最基本的德行。

来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

伴随着新技术的产生、发展和应用，医学也在不断进步，但在新技术治疗和保守治疗之间，如何将获益最大化，还需要临床医生权衡利弊。

新技术的临床应用固然代表着科室诊疗水平的进步，值得欣喜，但同时带来的风险、纠纷与赔偿，也都是需要临床医生需要不断思考的。

接下来，笔者老刘和大家分享一则相关案例。

事件回顾

患者男性，68岁，因“发作性心慌10余年，再发加重2天”在当地某医院（医院1）住院治疗，被诊断为“右侧大脑中动脉重度狭窄”。

医方为其行“经皮大脑中动脉支架置入术”，术后患者突发意识不清、呼之不应等，医生发现脑内血肿，当日又行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后患者持续昏迷状态。

治疗约1个月，患者从医院1出院，转入医院2做进一步康复治疗，入院后因护理不当导致患者治疗和康复效果不佳。为求进一步治疗，患者陆续转至其他医院治疗，持续呈昏迷和植物生存状态，最终治疗无效死亡。

患者死亡后，家属认为两家医院在为患者进行诊疗过程中，违反了诊疗规范，导致患者死亡，故诉至法院，请求法院判决医院1承担70%赔偿责任，医院2承担30%赔偿责任，赔偿各项损失共计586.7万余元，以及精神损害抚慰金22万，鉴定费及诉讼费由两家医院承担。

鉴定结果

法院委托司法鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定机构出具《司法鉴定意见书》指出：

一、关于医院1的诊疗行为：医院1在对患者诊疗过程中，存在首选治疗方案选择不当、告知不充分，肝素应用不规范、介入术中对于异常影像特征识别不足的过错，不排除术中未充分谨慎操作导致出血的可能，医院过错行为与患者目前植物生存状态的损害结果之间存在因果关系。

二、关于医院2的诊疗行为：感染控制方面，患者入院时间断高热，感染指标明显升高，结合血培养结果，考虑肺部感染可能，导管相关血流感染不除外，给予拨除PICC，调整抗生素应用，并多种抗生素联合应用，加强气道管理，化痰辅助排痰等措施后，患者感染病情一度好转。拔除气切套管后患者发生呕吐并误吸，进而肺部感染再次加重，炎性指标显著升高，经调整高级别抗生素并多种抗生素联合应用等综合治疗措施后，感染病情仍未见明显改善。患者在医院2住院期间发生呕吐误吸，进而产生吸入性肺炎，分析与患者长期昏迷卧床、身体机能减弱并感染持续状态具有相关性，同时与患者体位护理欠缺、口鼻呕吐物清理不足有关，但与患者颅脑损伤并遗留目前植物生存状态结果无关联性。

鉴定意见为：

一、医院1对患者的诊疗过程存在过错，其医疗过错与患者损害结果的原因力大小，从技术鉴定立场分析，建议为介于次要与同等原因之间的范畴。

二、医院2在对患者诊疗过程中存在不足，但该不足与患者植物生存状态的损害结果之间无因果关系。

最终，法院采纳鉴定机构意见，判决医院1除精神损害抚慰金外的合理损失承担50%的赔偿责任；医院2诊疗过程中的不足导致患者针对肺炎治疗而增加医药费，医院2应就其诊疗行为中的不足承担相应的赔偿责任。

最终，法院判决医院1赔偿各项损失共计162万余元，医院2赔偿医疗费4838.8元、护理费138.99元。案件受理费54429元，由医院1负担14537元，由医院2负担44元。鉴定费52200元，由医院1负担50%。

不要轻视了介入术后的并发症

相对于心血管介入，脑血管介入发展比较晚，但是历经十几年也有了很大的进步，介入技术逐渐在临床中开展起来，越来越多的医院开始在神经科开展介入检查或是治疗。但是临床实践发现，介入治疗后的并发症越来越多，所以对于其适应症和禁忌证也在不断调整。

颅内出血是脑血管介入术后常见并发症，常发生在动脉溶栓治疗后，介入操作损伤血管、脑血管再灌注损伤都可能导致颅内出血的发生。

缺血性脑卒中也常在脑血管介入术后发生，发生原因与术中血管壁斑块脱落或导管壁上血栓形成、动脉夹层形成、脑血管痉挛有关。

另外，在介入手术过程中，特别是球囊扩张过程会诱发短暂性心动过缓，甚至导致心跳骤停。

除了这些急性并发症，在介入治疗后特别是支架植入术后，还有很多远期并发症会发生。

当一项新技术造福患者的同时，也需要客观地看到新技术同时伴随的风险。对于医学来说，几乎没有只有获益没有风险的事情，即使当服用退热药降温的同时，也会面对药物对于肝肾功能、胃肠道、造血系统的影响。

有文章对脑血管支架植入术是这样评价的，从手术操作层面讲，并不是特别复杂，但是为什么还会出现并发症，值得深思。简而言之，并发症产生的根源如下：术前评估环节，手术适应症把握不当，不该做的手术做了；术中测量错误，操作不当，该做的没做好；术后管理不当，尤其是血压管理不当；意外出现。

回到本案，患者因发作性心悸就医，从仅有的病史描述中并没有肢瘫、失语等神经系统症状的描述。笔者认为，发现大脑中动脉的狭窄可以说是医方检查十分到位了，是脑血管狭窄引起的心悸，具有手术适应症？虽然不能获得更多的细节，但从鉴定意见书中发现，鉴定专家是不认可这个治疗方案的。

于是，一个可能并没有那么必要的手术就这样被实施了。对于患方来说，可能认为医生说有狭窄需要手术是非常必要的，而没有清楚其中的风险。而医方的手术水平也可圈可点，根据鉴定意见书，在术中就已经有了出血的迹象而未被医方发现，最终导致患者严重的损害后果。

人不是机器，“维修”过程不能草率

在我们曾经读医学院的时候，老师曾说过：人体很复杂，不能“头痛医头，脚痛医脚”，需要仔细检查，明确病因。

而随着医学的发展，各种检查设备、检查方法应用于临床，让医生明确病因与以往相比相对简单了一些，不过在诊断明确之后，如何在权衡利弊后选择最合适的治疗方案则选择尤为重要。

曾经老刘在接受卒中中心的培训期间，某神经介入专家在讲解神经介入手术时，分享了一个病例，在对比脑血管支架植入术前和术后的造影影响时，医生们发现支架植入部位的血管管径仍旧是略窄的。难道是没有扩张到位？专家认为并非如此，如果扩张到位，导致血管血流大量增加，再灌注损伤会引发出血。这种手术中操作分寸的拿捏，是医生们在临床经验的积累，与“血管堵了疏通就可以”的简单思维还是有一定差异的。

作为一名内科医生，有时候不太理解，有的外科医生在术前未评估准备妥当的情况下着急实施手术是为了什么？在患者没有手术适应症的情况下实施手术，又是为了什么？手术治疗明显不能改善预后，甚至还会增加痛苦和缩短生存期，究竟是如何权衡利弊决策的呢？

经常把人比作一台复杂的机器，虽然也有着各种“零件”，但运行起来确实是相当复杂。因此，在“维修”的时候也需要了解这些复杂性，不能像修机器一样修修、换换就可以了。

最后还是想说，新技术开展的想法是好的，积极治疗患者也是好的，但是诊疗安全永远都应该摆在第一位，永远要从患者的利益出发，这是一个医生最基本的德行。

栏目顾问律师：

梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

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