“救命钱”，如何救？|个人账户|医保|医疗保险|基金|救命钱|法院|赔偿

点击上方图片回顾专栏往期内容

编者按

数字法院建设是司法领域实现全面数字赋能、全程预警监测、保障适法统一、提升司法质效的一场重塑性变革。2023年以来，上海法院以场景建设、数字建模为重点，大力推进数字法院建设，开创审判工作现代化建设新局面。《上海数字法院》专栏持续关注数字法院建设，讲述我们如何通过数字改革向“数据”要质量、向“技术”要效率、全方位赋能人民法院工作的故事。

“法官，法院支持的医疗费金额，为什么比我从医院拿到的医疗费发票金额要少？”

“你在医院是怎么支付医疗费的？”

“医保刷卡，还有现金。”

“根据你提供的医疗费发票，一共包括医保基金支付、医保卡余额支付、现金支付三部分。由于你是因交通事故受伤，医保基金先行支付的部分，应由肇事者返还给医保基金管理部门，而非赔偿给你个人，所以这部分我们在判决中没有支持。”

医保基金缘何难追偿？

作为常年办理交通事故损害赔偿纠纷案件的法官和助理，上面的情景经常发生，类似的解释也常常进行。一般来说，基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗账户两部分构成。其中，个人医疗账户主要由个人缴费，资金归个人所有。统筹基金主要由用人单位缴费组成，在个人医疗账户余额不足，或个人自负金额达到一定标准后，可以使用统筹基金按比例支付。为充分发挥医保基金作用，促进医保基金的科学使用，我国法律法规还规定了不予支付的情形。比如，

然而，实践中，因各种原因，医保基金管理部门实际追偿的案件并不多见。长此以往，容易造成医保基金被挤占，损害作为公共财产的老百姓“救命钱”。我们研究后，发现了问题的症结所在——

就医院而言，医院并不完全掌握伤者受伤的原因，加上往往有伤者事故发生数月后，来医院复查时才开始使用医保结算，因此医院不能当然禁止所有伤者使用医保结算。

而从医保基金管理部门的角度来说，往往只能掌握就医人员医保基金使用情况，但是难以确定就医人员受伤是否是由于第三人侵权导致，因此无法开展精准追偿。

图片源自网络

上海数字法院建设工作如火如荼地进行着，能否乘着这阵“东风”，畅通法院与医保基金管理部门之间的数据共享渠道，将法院在案件办理中掌握的医保基金先行支付线索，推送给相关医保基金管理部门，助力破解医保基金追偿难题？这引起了我们的思考。

打通数据共享渠道

由于问题相似、目标相近，上海市松江区人民法院、上海市浦东新区人民法院、上海市静安区人民法院商议后，联合申报建设了上海法院“医保基金追偿信息共享与协同治理”应用场景。

该场景依托数字化模型，通过在法院裁判文书库固定机动车交通事故责任纠纷等案由，设置“医保基金支付”等关键词，筛选出医保基金在侵权案件中给付医疗费的案件，并排除驳回原告诉讼请求的案件，最终形成医保基金追偿相关线索信息。目前，该场景已在上海市大数据中心上线运行，后续将自动抓取并实时推送相关数据线索。上海市医保基金管理部门可申请获取并进一步开展核查追偿。

做好医保基金使用“守门人”

线索究竟能不能用、好不好用，还需要医保部门的积极参与和精准反馈。为此，该应用场景上线后，上海市高级人民法院相关职能部门专程至

图片源自网络

为进一步发挥司法大数据效能，2024年6月，上海市医疗保障局下属的上海市医疗保险事业管理中心专门发布《关于全市试点开展涉第三人责任案件追偿工作的通知》，依托运用该场景数据线索，在全市范围内部署开展相关医保基金追偿工作。

同年10月，该中心又向全市定点医疗机构发布《关于在全市定点医疗机构推行参保人员外伤无第三方责任承诺制的通知》，通过引导因外伤就医的参保人填写《外伤无第三方责任承诺书》，加强医保基金使用的源头治理，最大程度减少因第三人责任就医使用医保结算的情况发生。事实证明，大数据回应了真需求，解决了真问题。当前，上海市医保部门已追偿到部分款项，同时与上海主要保险公司建立

在此期间，上海市松江区人民法院与上海市松江区人民检察院、上海市松江区医疗保障局联合共建医疗保障基金监管长效协作机制，在信息资源共享、支持诉讼、查阅复制相关档案等方面深化合作，形成了守护医保基金安全的合力。

下一步，上海法院将继续加强与医保部门的沟通交流，优化应用场景的线索抓取、推送功能，通过数字赋能社会治理，努力为共同守护好老百姓的“救命钱”提供有力司法保障。