2024年4月4日凌晨4时许，广东省东莞市万江街道康怡护理院（公助民办养老院）发生火灾。事发当日中午12时许，东莞市应急管理局发布消息显示，事故致3人死亡，10人受伤（其中危重1人、轻伤9人）；事故调查、现场处置有关工作仍在进行中。事后不久，红星新闻了解到，危重老人后经抢救无效去世，起火原因疑为养老院内一名神志不佳的老人用打火机点火所致。11月15日，东莞市应急管理局在其官网发布《东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查报告》（下简称《调查报告》）。
▲康怡护理院监控视频截图。图片来源：红星新闻
《调查报告》显示，事故最终造成4人死亡，9人受伤，事故造成过火面积约20平方米，烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品，直接经济损失人民币251.1316万元。
4名死者均为康怡护理院内的老人。东莞市公安司法鉴定中心出具的《检验报告》显示，303房间7号床、8号床、9号床的3名老人符合烧死的特征，302房间4号床老人符合吸入有毒气体及烟尘致窒息死亡的特征。
对于事故发生的直接原因，通过监控视频、现场勘验、检测鉴定及调查实验分析，事故调查组认定：起火时间为4月4日4时12分许，起火点位于303房间9号床上东侧中部，起火原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。
▲303房间平面图。图片来源：澎湃新闻
《调查报告》显示，火灾发生前，护理员何某某帮助9号床老人刚换完纸尿裤，但待其离开两分钟后，火灾发生了。
《调查报告》同时认定：“起火后，消防控制室无人值班值守，未及时发现火情，消防系统没有启动，事发现场喷淋没有水。”这导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火，使火灾蔓延。
《调查报告》建议对东莞康怡护理院有限公司法定代表人兼总经理陈志威移送司法机关处理，同时对事故其他有关责任人员和责任单位进行行政处罚。
刚启用20天，即发生火灾
东莞康怡护理院位于东莞市万江街道的万江社会福利中心1号社会福利中心内，由东莞康怡公司运营。东莞康怡公司是东莞在养老服务等方面一家较为知名的企业。
澎湃新闻此前报道，在火灾事故发生前不久，该养老院进行了消防演练，后投入使用。
据《调查报告》披露，东莞康怡公司使用首层局部作为办公室，二层为餐厅、功能室、老年人休息室，三、四层为办公室、疗养房，六、七层为疗养房，疗养区设置病人使用的医用中心供氧系统。
2024年3月9日，万江社会福利中心举行消防应急疏散演练。3月14日，万江社会福利中心启用。3月14日至4月3日，服务对象167人陆续入住东莞康怡公司院区。
对于火灾蔓延原因，《调查报告》认为：
1.东莞康怡公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房。 在房间内安装了氧气管道，其消防设施设备的设置、装修材料的燃烧性能以及氧气管道的布局等均不符合避难间的标准，303房间无法发挥其应有的避难功能，存在严重的安全隐患。 被引燃的床垫、床上用品产生大量浓烟，并且303房间集中医用供氧装置末端被烧损，造成氧气泄漏，形成富氧效应，加快火灾燃烧速度，浓烟从303房间溢出，造成火势的蔓延和扩大。
2.火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情，无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误救人和灭火的最佳时机。 3.三层的自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。
综合自中国新闻社、东莞市应急管理局、红星新闻、澎湃新闻
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