病历摘要
患者 男 67岁
咳嗽、咳痰5年余，加重伴气短半月余。
查体： 体温:39.2℃ 左侧胸壁第5肋以下叩浊阳性，语音共振减弱，呼吸音明显减弱，可闻及散在粗大湿性啰音；肺底可闻及湿性啰音。
辅助检查：胸部CT示：双肺多发病变，多考虑为感染性病变。
实验室检查
入院诊断：重症肺炎并左侧脓胸
检查报告：
D5支气管镜下示：左肺各支气管粘膜肿胀，充血，腔内可见较多脓性分泌物。
D7灌洗液送微生物NGS结果回报：鸟-胞内分支杆菌
修正诊断： 1.重症肺炎（鸟-胞内分支杆菌感染）并左侧脓气胸
药师对该患者抗感染治疗方案分析如下：
1.初始抗感染治疗方案的确定
首先看看SCAP的诊断标准 ［1］
符合下列 1 项主要标准或 ≥ 3 项次要标准者可诊断为重症肺炎。
主要标准：
①气管插管需要机械通气；
②感染性休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物。
次要标准：
①呼吸频率 I>30 次./min；
②Pa02/Fi02≤250mmHg。
③多肺叶浸润；.
④意识障碍和(或)定向障碍；
⑤血尿素氮 ≥ 7mol/L；
⑥低血压需要液体复苏。
该患者大量黄脓痰、反复高热、寒战，双肺多发病灶、并有肝功损害、脓胸、低氧血症，氧合指数低于250mmHg，符合次要标准①②③，结合患者CT及支气管镜检查结果，患者重症肺炎伴左侧脓胸诊断明确。
其次推测可能的病原体
SCAP可能的病原体包括；肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肺炎克雷伯杆菌、G-、非典型病原体、混合感染（厌氧菌）。［2］
初始抗感染方案的确定
先来看看指南推荐
对于近期住院和应用胃肠外抗生素以及有明确MRSA和PA危险因素的重症肺炎患者应覆盖MRSA和PA。该患者半月前在胸外科住院治疗，入院后给予胸腔闭式引流，莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，效果不佳，综合考虑选用有抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类并且覆盖MRSA。
哪些药物能够覆盖MRSA、PA?
有抗假单胞活性的β-内酰胺类包括头孢他啶，头孢哌酮/舒巴坦，美罗培南，比阿培南等；治疗MRSA肺炎的药物：万古霉素，利奈唑胺，替考拉宁等。［3］因此，该患者选用了广谱抗菌药比阿培南+替考拉宁抗感染治疗。
2.目标性治疗方案的确定
首先看看什么是鸟-胞内分支杆菌？
鸟-胞内分支杆菌复合体（MAC）是鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌复合体的简称，是人型结核杆菌的近支抗酸菌。它能在广泛的环境条件下生存和繁殖。
传播途径： 这种条件致病菌进入机体最主要的途径是通过支气管或肠黏膜。
临床表现： 肺的两个主要表现：空洞；结节和支气管扩张。
急性弥漫性肺部疾病伴咳嗽/发烧/由于吸入液体过多而缺氧。
该患者支气管镜下灌洗液NGS检测为鸟分支杆菌复合群,重症肺炎（鸟-胞内分支杆菌感染）诊断明确。
那么，肺 MAC 疾病怎么治疗呢？
肺 MAC 疾病的治疗流程［4］
首先看MAC对大环内酯类药物是否敏感,若敏感，再考虑肺上是否有空洞，若有空洞，每天接受 3 种药物方案的治疗（阿奇霉素+利福平+乙胺丁醇）；肺上没有空洞的患者每周服用 3 次，使用 3 种药物方案（阿奇霉素+利福平+乙胺丁醇）。若MAC对大环内酯类药物不敏感，建议每日服用利福平、乙胺丁醇和另一种药物，如莫西沙星。根据疾病的程度，都可以增加静脉注射阿米卡星 2 个月。治疗持续时间是达到 12 个月的阴性培养时间，需要每 1-2 个月收集一次痰培养物。［4］
热病指南推荐： 对于空洞性病变或严重的结节性/支气管扩张性病变的鸟-胞内分枝杆菌肺炎：阿奇霉素250mg/d〕+乙胺丁醇15mg/(kg.d)+利福平600mg/d或利福布丁150-300mg/d±链霉素或阿米卡星。［5］
因此，该患者的治疗方案为阿奇霉素0.5g ivgtt qd+盐酸乙胺丁醇片750mg po qd(早)+利福平胶囊450mg po qd +阿米卡星注射液400mg ivgtt q12h。
小结
抗感染治疗的必由之路就是从经验性治疗到目标性治疗。对于病原体不明的重症感染， 初始经验性抗感染方案的确定必须考虑细菌耐药情况并覆盖所有可能的病原菌，获得病原学结果后，尽快转入目标性治疗。
参考文献
［1］《2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南》
［2］中国急诊重症肺炎临床实践专家共识，中国医师协会急诊医师分会，《中国急救医学》，2016年2月第36卷第2期
［3］中华医学会呼吸病学分会，中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版) [J].中华结核与呼吸杂志, 2016, 4 (39):1-27.
［4］Charles L Daley, Kevin L Winthrop, Mycobacterium avium Complex: Addressing Gaps in Diagnosis and Management, The Journal of Infectious Diseases, Volume 222, Issue Supplement_4, 15 September 2020, Pages S199–S211
［5］David N.Gilbert,M.D.桑福德抗微生物治疗指南.热病53版，中国协和医科大学出版社,2024,153
［6］国家卫生健康委合理用药专家委员会，国家抗微生物治疗指南.第3版，人民卫生出版社，2024年4月第3版，111
本文作者：陕西省西安市鄠邑区人民医院 临床药学室 张洁
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