专家视角 | CKM和CRS区别何在？何奔教授带你深入剖析|何奔|心血管疾病|性疾病|病理|糖尿病|肾脏

导语

心血管疾病、慢性肾脏病以及糖尿病是威胁全球人类健康的三大慢性疾病，三者常常共存，相互影响不断进展，给患者带来极大健康负担。2023年10月，由美国心脏协会主席建议提出了“心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征”的概念，引发了医学界的广泛关注。其实，早在两年前，上海交通大学医学院附属胸科医院何奔教授团队在心肾综合征（CRS）5型分类的基础上，在国际上率先提出了CRS第6分型的创新概念，强调包括以糖尿病为代表的代谢综合征等慢性全身性疾病所导致的第6分型心肾共损。这一概念似乎与CKM综合征极为相似。那具体有哪些相似或不同的地方呢？医脉通特邀何奔教授围绕CKM综合征和CRS的概念、管理以及最新研究进展等内容进行访谈。现整理访谈精要内容，以飨读者。

专家简介

何奔教授

•主任医师，二级教授，博士生／博士后导师，卫生部有突出贡献中青年专家，国务院特殊津贴专家

•上海交通大学心血管一流学科学科带头人，中华心血管学会全国常务委员，中国研究型医院协会心血管精准与循证专业委员会副主任委员，海峡两岸医药卫生协会心血管专业委员会副主任委员，中国医疗保健促进会心血管专业委员会副主任委员，中国心律协会左心耳封堵学组组长。美国心脏学院专家会员（FACC），欧洲心脏学会专家会员（FESC）,美国心脏造影与介入学会专家会员（FSCAI）

CKM重在早期预防，强调上游的早期管理

美国心脏协会（AHA）的主席建议中，将CKM综合征定义为由代谢危险因素、慢性肾脏病（CKD）和心血管系统之间病理生理的相互作用，导致多器官功能障碍和较高不良心血管结局的一种系统性疾病。同时，还提供了一个面向患者的更简化的定义：CKM综合征是一种与心脏疾病、肾脏疾病、糖尿病和肥胖之间相互作用而导致的健康紊乱，从而导致不良的健康状况。AHA主席建议将CKM综合征分为5期（图1），强调了CKM综合征的进行性病理生理学以及早期发现CKM综合征相关变化以支持预防工作的重要性，并强调了CKM晚期会引起绝对心血管疾病风险逐步增加，此时对CKM综合征患者的强化治疗将产生最大的临床净获益[1]。

图1. CKM的分期

CKM综合征的病理生理学特征是血流动力学和神经激素机制的复杂相互作用，包括交感神经过度激活、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、各种化学介质（一氧化氮、前列腺素、内皮素等）和氧化应激。糖尿病影响心血管和肾脏系统的分子机制十分复杂，涉及一系列相互关联的途径（图2）。在高血糖状态下，过量的葡萄糖流入细胞导致线粒体超氧化物的产生，从而加剧氧化应激。这被认为是糖尿病引起器官损伤的主要起始事件。活性氧（ROS）生成增加通过多种机制导致组织损伤，包括激活多元醇和己糖胺途径，加剧氧化应激，形成恶性循环——蛋白激酶C（PKC）激活，蛋白质非酶糖基化形成晚期糖基化终产物（AGEs），并上调其细胞受体RAGEs。反过来，AGEs可以直接损伤心脏、血管和肾脏。它们引起基质蛋白交联，增加组织硬度。因此，AGEs错综复杂地参与糖尿病相关器官损伤的发病机制，包括糖尿病心肌病、糖尿病肾病（DKD）和动脉粥样硬化等。AGEs和ROS也与内皮功能障碍密切相关，而这种功能障碍是糖尿病微血管和大血管并发症的重要因素。因此，高血糖与心肌和肾脏内局部RAAS的激活有关。RAAS激活会对两个器官产生有害影响，促进血管收缩、纤维化和器官功能障碍加剧。在2型糖尿病的状态下，多方面的机制共同在心血管和肾脏并发症的发展和恶化中发挥着重要作用[2]。

图2. CVD、CKD和代谢性疾病的相互作用

从CKM综合征的病理生理机制可以看出，糖尿病在CKM综合征的发生和发展中具有关键作用。而我国又是糖尿病大国，因此要加强对糖尿病等代谢危险因素的早期干预和管理，以预防和减少心肾事件的发生风险。总的来说，CKM综合征侧重于强调上游风险因素，如糖尿病等代谢综合征的预防和管理。

CRS重在临床实践，强调下游的综合管理

2008年世界肾脏学会议提出CRS新定义，即心脏或肾脏中任一器官急性或慢性功能障碍时，另一器官继发急性或慢性病变的临床综合征。2010年，该定义得到急性疾病质量倡议（ADQI）专家共识的认可和推广，根据疾病发生的机制和时间顺序，将CRS分为5种亚型（表1），各型CRS在疾病发展过程、危险分层和转归等方面各有特点[3]。

表1. CRS的分型

近年来，何奔教授一直致力于探索心肾综合征的优化诊治策略，以给患者提供更加个性化的治疗方案。基于大量文献研究和丰富的临床实践，何奔教授团队在传统CRS 5型的基础上，提出了第6分型心肾综合征——“慢性继发性心肾综合征”的概念，将原来的继发性心肾综合征患者再按照急性和慢性细分，使疾病分类体系更为对称和完整。第6分型CRS的概念更为广泛，把存在慢性全身性疾病，包括糖尿病、高血压、淀粉样变性和系统性红斑狼疮，随后逐渐进行性心脏和肾脏功能失代偿，最终导致心脏和肾脏衰竭的患者；以及在首次住院时，就在慢性疾病的基础上发现同时存在心功能和肾功能损伤的患者，都归入其中[4]。这类患者尽管病因不同，但具有相同的病理生理机制，即慢性全身性疾病将引起全身炎症、RAAS激活、交感神经激素激活、氧化应激、血管内皮功能障碍和其他病理变化，最终都会导致心肌和肾脏纤维化并引起心肾功能不全。

表2. 基于疾病严重程度和器官受累顺序的CRS新分类

何奔教授表示，CRS第6分型的提出，使CRS体系更为对称和更加完整，且在临床应用当中强调了慢性心肾共损的防与治。从病理生理机制上，CKM综合征与CRS第6分型都认为代谢危险因素或全身慢性疾病将导致交感神经活化、炎症和纤维化，从而造成心脏、肾脏和血管系统的终末期损伤。但CRS 第6分型的覆盖范围更加广泛，因为导致心肾的慢性共损除了糖尿病、高血压等代谢综合征外，还包括一些其它系统性疾病如淀粉样变性、系统性红斑狼疮，结节病等，较CKM更加全面。此外，CKM综合征与CRS第6分型的侧重点有所不同：CKM综合征侧重于强调代谢性疾病、CKD、心血管疾病三者之间的关系，从而进行预防和治疗；而CRS第6分型则更强调包括代谢性疾病在内的全身性疾病对心脏和肾脏损害的后果。因此可以认为，CRS第6分型更侧重心肾器官损害后诊治方面；而CKM综合征更侧重早期预防方面。

不论是CKM，还是CRS，联合管理、多器官保护至关重要

不论是美国提出的CKM综合征，还是我国提出的CRS，均强调了对靶器官的保护以及改善患者心肾结局的重要性。临床对于这类患者的管理，应在改变生活方式的基础上选择具有多种靶器官保护作用的药物，例如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等。SGLT2i除了降糖作用外，其还具有良好的心、肾保护作用，即可显著降低心衰患者心衰住院和心血管死亡风险，也能延缓肾脏疾病的进展，且与其降糖机制无关。

目前，SGLT2i可用全射血分数心衰患者和CKD患者的治疗，且在国内外权威指南中均处于一线治疗地位。

注：以上数据来自不同研究，人群基线不同，结果数据并非横向对比，仅供参考

此外，以患者为中心的多学科管理也可以改善临床结局，提高生活质量并降低医疗成本。希望心脏学科、肾脏病学科、内分泌学科以及临床药剂师等多方参与，相互协作共同促进以期获得创新疗法，例如SGLT2i、GLP-1RA和其他针对心肾代谢疾病的新兴疗法在CKM综合征适用患者中的应用，同时基于指南指导的药物治疗策略，有助于为CKM综合征提供有效的综合护理，提高患者的整体预后。

小结

随着当今社会经济的发展和物质生活条件的改善，以心血管-肾脏-代谢综合征为代表的健康负担日趋严重，几乎影响所有的器官系统，尤其对心肾器官造成较大的损害。因此，CKM/CRS理念殊途同归，临床均需重视心肾等靶器官的保护，早期通过生活方式的干预来预防CKM的发生，后期采用具有心肾获益的药物进行CRS优化管理，未来需要更多关于CKM综合征的预测策略、预防以及治疗算法的指导，以优化不同临床和社区环境中的心-肾-代谢健康管理。