一、最高人民法院《关于适用<保险法>若干问题的解释（三）》（法释〔2020〕18号）
第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。
【条文理解】：
我们认为，医疗费用保险属于商业保险，医保标准是保险人厘定保险费率的基础，如果对医保标准条款完全不认可，判令保险人对医保标准之外的医疗费用亦全部赔付，会导致双方当事人之间的对价不平衡，且保险人需要赔付的范围无法控制，保险人将缺乏厘定保险费的基础，认定该条款无效亦缺乏充足的依据。但如果完全按照保险人的理解仅判令保险人给付医保范围内的医疗费用，则不符合对价平衡原则，亦有违投保人的合理期待，对投保人一方有失公平。
（1）医保标准条款已经保险人明确说明而产生法律效力是本条司法解释适用的前提。
（2）准确理解本条司法解释的关键在于“医疗费用标准”及“保险人有证据证明”两项要件的把握。
准确理解本条司法解释要把握住两个关键点：
第一、超过基本医疗保险同类医疗费用标准。
本条司法解释条文使用的表述是“医疗费用标准”，而非“医疗费用范围”，因此，适用本条司法解释时不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”理解为“超过基本医疗保险用药范围”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。
第二、保险人有证据证明。
诉讼中保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但不能提供相关证据证明的，由保险人承担不利的法律后果。
【观点来源】：《最高人民法院关于保险法司法解释（三）理解与适用》
二、江西省高级人民法院《江西省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》（赣高法〔2021〕51号）
医疗费未超过18000元的，在交强险医疗费用赔偿限额内赔付不予扣除非医保用药。
医疗费超过18000元的，保险公司根据商业第三者保险合同约定主张扣除非医保用药，可在医疗费超出18000元部分的10%范围内扣除；该扣除部分不计入商业险赔付范围，由侵权人负担。
三、福建省高级人民法院《福建省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》（闽高法〔2023〕155号）
医疗费在交强险医疗费用赔偿限额范围即18000元以内的，保险公司全额赔付，不予扣除非医保费用。
医疗费超过18000元的，应先在18000元范围内扣减非医保费用。保险公司主张扣除超出18000元部分的非医保费用，由保险公司对医疗行为必要性、合理性承担举证责任。
保险公司主张成立的，超出18000元部分的非医保费用，可免予赔偿。
四、山东省高级人民法院审监二庭《关于审理机动车交通事故责任纠纷案件若干问题的解答（一）》（2024年4月）
对于超出基本医疗保险范围部分的医疗费用，承保商业三者险的保险公司以非医保用药免赔条款主张扣除的，能否支持？
答：《中国保险行业协会机动车商业保险示范条款（2020版）》第二十四条规定，下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；……”保险公司根据上述条款，主张医疗支出超出基本医疗保险范围，扣除非医保用药的，应当审查保险公司在订立合同时对非医保用药免赔条款是否履行提示和明确说明义务。如果保险公司已经履行了提示和明确说明义务，则该条款有效。保险公司有证据证明医疗支出超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒赔的，法院应予支持。
五、天津市高级人民法院《机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》（津高法〔2017〕14号）
商业三者险保险公司援引保险合同中关于非医保用药免赔的约定主张免赔的，应对下列事项承担举证责任：
（1）对非医保用药免赔条款尽到了提示及明确说明义务；
（2）非医保用药的具体项目和数额。对于保险公司能够完成上述举证责任的非医保用药费用，应优先在交强险医疗费用限额内予以赔偿。
六、四川省高级人民法院《机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》（川高法〔2019〕215号）
【医疗费中的非医保费用部分】
保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同扣除非医保费用部分。
在非医保部分费用不能确定的情况下，当事人可以就非医保费用进行协商或委托鉴定。
当事人就非医保部分费用不能达成协议且不申请鉴定的，人民法院可综合案件具体情况酌定非医保部分费用扣除比例，扣除比例最高不超过15％。
七、广东省高级人民法院等五部门《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》（粤高法〔2018〕39号）
医疗费在交强险医疗费限额范围即1万元以内的，保险公司全额赔付。
医疗费超出1万元的，按交强险合同约定扣除非医保项目费用:扣除后低于1万元的，按1万元赔付。对扣除非医保项目费用有争议的，根据社保部门证明或者司法鉴定意见认定。
对扣除非医保项目费用以及医疗措施必要性合理性的争议由侵权人或者保险公司承担举证击任。
八、广西壮族自治区高级人民法院《道路交通事故损害赔偿项目及计算标准》（桂高法会〔2020〕8号）
医疗费在交强险医疗费限额范围即1万元以内的，保险公司全额赔付。
医疗费超出1万元的，在交强险赔付范围内先扣除非医保项目费用:扣除后低于1万元的，按1万元赔付。对扣除非医保项目费用有争议的，根据社保部门证明或者司法鉴定意见认定。
对扣除非医保项目费用以及医疗措施必要性、合理性的争议由侵权人或者保险公司承担举证责任。
九、辽宁省高级人民法院《辽宁省道路交通事故损害赔偿项目及计算标准（试行）》（辽高法〔2020〕167号）
医疗费在交强险医疗费用赔偿限额（以下简称“限额”）范围内的，保险公司全额赔付。
医疗费超出限额的，按交强险合同约定扣除非医保项目费用；扣除后低于限额的，按交强险医疗费限额赔付。对扣除非医保项目费用有争议的，根据社保部门证明或者司法鉴定意见认定。
对扣除非医保项目费用以及治疗必要性，合理性的争议由侵权人或者保险公司等赔偿义务人承担举证责任。
十、河北省高级人民法院、河北省公安厅、河北省司法厅、中国银监会河北监管局《河北省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》（冀高法〔2020〕31号）
保险公司对商业三者险中非医保用药免赔条款尽到了提示及明确说明义务，且能够举证说明非医保用药的具体项目和数额的，应优先在交强险医疗费限额内予以赔偿，超出限额部分可以予以扣减。
在非医保用药不能确定的情况下，当事人可以就非医保用药费用进行协商或委托鉴定，当事人就非医保用药不能达成协议且不申请鉴定的，人民法院可以结合案件具体情况酌定非医保部分费用的扣除比例，扣除比例最高不超过10%。
十一、甘肃省高级人民法院《甘肃省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》（甘高法发〔2020〕3号）
对核减非医保项目费用以及医疗措施必要性、合理性的争议由侵权人或者保险公司承担举证责任。
十二、合肥市中级人民法院《关于交通事故损害赔偿案件的审判规程》（合中法〔2018〕161号）
非医保用药费用可适用下列方式计算：保险公司举证证明非医保用药的具体项目和数额的，非医保用药费用优先在交强险医疗费用限额内予以赔付，对超出限额的部分，按商业三者险合同约定处理。
十三、惠州市中级人民法院《关于审理机动车交通事故责任纠纷案件的裁判指引》（2017年12月16日）
保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保修金的，人民法院不予支持；
保险人对非医保用药费用免责条款尽到了提示及说明义务，且有充分证据证实受害人支出的医疗费超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分不予承担赔偿义务的，人民法院应予支持。
十四、衢州市中级人民法院《机动车交通事故责任纠纷疑难问题解答》（《民事审判业务指导》2018年第2期）
问：保险公司医疗费用赔偿范围是否应剔除非医保用药？
答：法院不主动审查非医保用药。
对于非医保用药的具体金额，应由保险公司承担举证义务。
确属保险公司不予理赔的非医保用药而又为治疗损伤所必需的，由实际侵权人承担赔偿责任。
十五、衡阳市中级人民法院《对蒸湘区人民法院<关于非医保用药对外委托的请示>的答复》
经研究，答复如下：
一、非医保用药核实属于法庭应该查明的事实
最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》第十九条规定，“保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持.”根据该规定，在审理过程中法庭可以根据国家基本医疗保险同类医疗费用标准，对超出部分的医疗费直接核减。
二、非医保用药核实不属于司法鉴定的范围
1、司法鉴定相关法律法规和规范性文件未赋予司法鉴定开展涉及相关价格、价值的鉴定职能。因此，不能委托司法鉴定机构开展涉及价格、价值和费用的鉴定或评估，如环境损害致动植物损害的价格、价值鉴定或评估、法医类赔偿相关鉴定的医疗费用评估等等。
2、司法部《法医类司法鉴定执业分类规定》的鉴定项目中没有将非医保用药列入鉴定项目。
综上，非医保用药核实属于法庭应该查明的事实，不属于司法鉴定的范围，对此类鉴定不予委托。
十六、全国各地法院关于非医保用药的不同裁判规则
01、如果保险公司对医保外用药不予理赔则明显降低了保险公司的风险，限制了被保险人的权利，有违公平和诚信——万某梅与范某文、某某驾校、中国某某财产保险股份有限公司湖北分公司、某某财产保险股份有限公司湖北分公司、凌某波机动车交通事故责任纠纷一案
【裁判说理】：
湖北省高级人民法院经审理认为：本案争议焦点为：某某保险湖北公司是否应在商业三者险限额内赔偿万某梅的非医保用药费用。
《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。第四十条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常条款予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。本案所涉保险合同属格式条款，该保险合同并未明确约定按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用即为非医保用药不予理赔，申请人紫金保险湖北公司无证据证明已明示告知万某梅非医保用药不予理赔，其向本院提交中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款第二十六条第六项中的超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不能解释为非医保用药不予理赔。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保障制度，旨在通过用人单位和个人缴纳建立医疗保险基金。为控制医疗保险费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围，而商业险合同中保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果对医保外用药不予理赔就是明显降低了保险公司的风险，限制了被保险人的权利，有违公平和诚信。依照民法的公平原则，应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。交通事故的受害人在就医期间大都急于接受治疗，系被动接受救治，无从选择治疗方案及用药，故本案所涉万某梅因交通事故发生后在救治中实际产生的医药费用，应一并计入损失进行赔偿。此外，本案所涉调解协议系万某梅与范某文签订，万某梅并未放弃就非医保用药部分向紫金保险湖北公司主张的请求权。因此，二审判令紫金保险湖北公司应在商业三者险限额内赔偿万某梅的非医保用药费用，并无不当。
【案例文号】：（2018）鄂民申4250号
02、受害人因伤治疗用药是医疗机构根据受害人病情来确定的，保险公司主张非医保用药免赔有失公平，不予支持——中国某某财产保险股份有限公司枣庄中心支公司因与张某谣、枣庄某某物流有限公司、某某财产保险股份有限公司徐州中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案
【裁判要旨】：
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。一方面，保险公司不能鉴别出本案医疗费哪些属于非医保用药和治疗项目，并据此统计出非医保费用金额，不能举证证明该部分非医保用药及治疗项目在医疗保险中可有相关替代用药和治疗项目予以弥补的具体构成，也不能统计出替代用药和治疗项目等金额，并以非医保费用金额扣除替代用药和治疗项目等金额后，计算出二者相差金额；另一方面，受害人因伤治疗用药是医疗机构根据受害人病情来确定的，受害人受伤到医疗部门就诊，对相关用药无选择权和决定权，保险公司主张非医保用药免赔有失公平，不予支持。
【案例文号】：（2024）苏03民终9466号
03、非医保费用并非一概属于保险不予理赔范畴，如保险公司主张免赔，应举证证明受害人支出费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准——陈某瑞与李某沛、中国某某财产保险股份有限公司阳江中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案
【裁判要旨】：
非医保费用并非一概属于保险不予理赔范畴，对于不在基本医疗保险范围内但又属于受害人治疗所必要项目的，若保险公司主张不予理赔，应承担证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的举证责任。如保险公司未能提供充分证据证明受害人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准及超出的数额而仅以非医保费用为由拒绝赔付，缺乏合同和法律依据，不予支持。
※涉案非医保费用应否纳入李某沛在平安阳江支公司所投保的商业三者险理赔范畴？
广东省江门市中级人民法院认为，根据涉案《机动车综合商业保险条款（2014版）》第二十六条关于“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准的费用部分；……”的约定以及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条关于“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，非医保费用并非一概属于保险不予理赔范畴，对于不在基本医疗保险范围内但又属于受害人治疗所必要项目的，若保险公司主张不予理赔，应承担证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的举证责任。本案中，平安阳江支公司提供的《广东五邑司法鉴定所法医临床鉴定意见书》仅能证明陈某瑞因本次事故所产生的治疗费用中有37786.73元为非医保费用，且平安阳江支公司也未能提供充分证据证明该费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准及超出的数额，故平安阳江支公司仅以非医保费用为由拒绝赔付，缺乏合同和法律依据。此外，平安阳江支公司主张陈某瑞的非医保费用适用涉案《机动车综合商业保险条款（2014版）》第二十六条第六款的约定不予赔偿，应当证明其在订立合同时向投保人就该约定的涵义包含被保险人所花费的非医保费用均不予赔偿作出明确的解释说明，但平安阳江支公司的电子投保流程不能证明其就合同第二十六条的内容向投保人作出了超出条款字面意思的有针对性的解释。因此，平安阳江支公司关于在商业三者险中扣减非医保费用的抗辩理由不能成立，本院不予采纳。一审判决未支持李某沛关于平安阳江支公司应在商业三者险责任限额范围内向陈某瑞支付非医保费用37243.72元的主张欠妥，本院予以纠正。
【案例文号】：（2021）粤07民终7083号
04、在保险合同有明确约定的情况下，保险人有证据证明保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持——颜某春与宁某平、中国平安财产保险股份有限公司邵东支公司机动车交通事故责任纠纷一案
【裁判结果】：
湖南省高级人民法院经审理认为：宁某平称原审判决核减非医保费用违反了《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条的规定，且无证据证实。本院认为，宁某平与平安保险邵东支公司之间的保险合同已经就医疗费用赔付范围作出明确约定，宁某平亦陈述其在平安保险邵东支公司投保后长期续保，足以证实其对保险合同内容较为熟悉。在保险合同有明确约定的情况下，保险人有证据证明保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。原审法院判决平安保险邵东支公司对非医保费用予以免赔，有充分的法律依据和事实依据，宁某平的这一再审理由不能成立。
【案例文号】：（2021）湘民申933号
05、如保险公司已就商业保险合同中非医保用药免赔条款进到提示说明义务的，是否应当对非医保用药部分承担理赔责任？——周某磷与李某力、赖某其、惠州市某盛运输有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司、中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司、中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司机动车交通事故责任纠纷一案
【裁判要旨】：
投保人与保险公司签订的商业保险合同约定：“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”现有证据显示，保险公司对前述免责条款已作出了提示和明确说明，二审判决保险公司对非医保用药部分不承担理赔责任，并无不当。
【案例文号】：（2020）粤民申8986号
06、保险公司未对非医保用药免责条款具体内涵进行明确说明且未举证证明存在替代用药方案及差价的，保险公司是否应当承担非医保用药费用？——佛冈县顺万通小汽车出租有限公司与中国人民财产保险股份有限公司佛冈支公司责任保险合同纠纷一案
【裁判结果】：
广东省清远市中级人民法院经审理认为：本案中，人民保险佛冈公司主张，广东荆圣司法鉴定所出具的司法鉴定意见可以证明郑某透医疗费中的9223.27元属于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，人民保险佛冈公司根据保险合同的约定可以免责。对此，本院经审查认为，人民保险佛冈公司提供的机动车综合商业保险条款第二十六条第一款第六项约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，上述免责条款应理解为对于非医保用药高于同类医保用药的差额部分保险人免赔，而非约定按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用。因非医保费用并不等于非必需、过度医疗的费用，要求伤者在治疗期间被动等待治疗而无从选择最佳治疗方案，既不符合抵御、分散风险的保险合同订立目的，也不符合社会公平正义的理念。广东荆圣司法鉴定所出具的司法鉴定意见，是按照广东省、清远市的基本医疗保险政策对郑某透的医疗费作出的核算。人民保险佛冈公司主张剔除其中非医保部分9223.27元，实质是主张按照国家基本医疗保险标准核定郑某透的医疗费，但并未提供进一步证据证明涉及本案的非医保用药在医保范围内同类用药的合理替换方案及价格差额部分，应承担举证不能的不利后果。据此，一审判决对人民保险佛冈公司的免责主张不予支持，实体处理并无不当。
广东省高级人民法院经审理认为：顺万通公司为其所有的车辆在人保佛冈公司处投保了交强险以及商业险，其中商业第三者责任险的保险限额为100万元。保险期间，顺万通公司驾驶员郑某文驾驶出租车与行人郑某透发生碰撞，造成郑某透受伤，交警部门认定郑某文承担全部责任。郑某透治疗期间，郑某文垫付医疗费32000元，郑某透支出医疗费为42707.61元。顺万通公司就其司机垫付的32000元医疗费向人保佛冈公司索赔。人保佛冈公司抗辩称郑某透医疗费中的9223.27元属于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，其无需承担赔偿责任。由于人保佛冈公司未能举证证明其已对免责条款中哪些属于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用已作出明确说明。且根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条有关“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，人保佛冈公司未能提供充足证据证明案涉非医保用药在医保范围内存在同类用药的合理替换方案，且超过基本医疗保险同类医疗费用标准，在此情况下，一、二审法院对人保佛冈公司有关9223.27元医疗费免责的主张不予支持，并判决人保佛冈公司向顺万通公司赔付32000元并无不当。
【案例文号】：（2021）粤民申8081号
07、非医保用药费用免赔条款是商业保险为精算医药费用损失体量，控制被保险风险设定的合法条款，应当属于有效条款——薛某与王某、青岛市公安局、中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司机动车交通事故责任纠纷一案
【裁判要旨】：
《中华人民共和国民法典》第四百九十七条规定：“有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。”非医保用药费用免赔条款是商业保险为精算医药费用损失体量，控制被保险风险设定的合法条款，不存在上述法律规定的无效情形，应属有效。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”保险公司提供了承保车主投保车险相关流程截图及录像刻盘、电子投保单等证据，证明其已在电子投保流程中履行了对免责条款的提示和明确说明义务，投保人提供证据主张保险业务员未履行提示和明确说明义务不能推翻电子投保过程显示内容，故案涉商业三者险非医保用药费用免赔条款有效且生效。
【案例文号】：（2021）鲁02民终14268号
08、保险公司虽然提供了非医保用药鉴定意见，但该鉴定意见并非通过同类医疗费用对比计算的，不支持扣除非医保用药费用——刘某珠与黎某军、漳浦县某波家具店、中国某某财产保险股份有限公司漳州市分公司机动车交通事故责任纠纷一案
【裁判要旨】：
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”依据前述规定，保险公司对于医疗费用不予赔付的前提条件是支出的费用超过基本医疗项下同类医疗费用标准，因此，是否超过的验证标准是同类医疗费用对应的标准。而从保险公司二审期间提交的鉴定意见内容看，其计算的方式是根据基本保险承担比例计算超出同类费用标准金额，而非通过同类医疗费用对比计算，因此，二审判决认为鉴定方法有误，对该鉴定意见未予采信，并无不当。
【案例文号】：（2021）闽民申4978号
09、保险公司能否直接依据司法鉴定意见中确定的非医保用药费用主张不承担赔偿责任而无须证明该费用已超过基本医疗保险同类医疗费用标准？——冯某荣与钟某生、中国人某财产保险股份有限公司龙岩市中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案
【裁判结果】：
福建省高级人民法院经审理认为：
Ⅰ、关于冯某荣行种植牙治疗的费用属于医疗费还是残疾辅助器具费范畴的问题。
根据现行法律法规及司法解释的规定，残疾辅助器具系因伤致残的受害人为补偿其遭受创伤的肢体器官功能、辅助其实现生活自理或者从事生产劳动而配制的生活自助器具，而本案冯某荣因交通事故所受伤害并未达到定残标准，其主张牙齿治疗费用为残疾辅助器具费，不符合当前残疾辅助器具适用的前提条件。
Ⅱ、关于冯某荣在厦门口腔医院种植牙齿的治疗费用为28228.35元应否纳入钟某生在人某财保龙岩支公司所投保的交强险和商业三者险理赔范畴问题。
根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条关于“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，非医保费用并非一概属于保险不予理赔范畴，对于不在基本医疗保险范围内但又属于受害人治疗所必要项目的，若保险公司主张不予理赔，应承担证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的举证责任。本案人某财保龙岩支公司提供的《司法鉴定意见书》，仅证明冯某荣种植牙费用28228.35元为非医保费用，不能证明该费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故人某财保龙岩支公司以种植牙费用28228.35元超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金，有违上述司法解释规定，不予支持。一二审判决未支持钟某生关于人某财保龙岩支公司应按事故责任比例在保险金额范围内向冯某荣支付相应种植牙费用的主张，属适用法律错误，应予纠正。冯某荣医疗费用30522.54元（含种植牙费用28228.35元）中，有91.8元为冯某荣复查CT费用自付20%的部分（459元×20%），经《司法鉴定意见书》认定，系超出医保标准的部分，由钟某生按事故责任比例承担64.26元；冯某荣的其他损失（剩余医疗费用、营养费用、交通费等）由人某财保龙岩支公司在交强险及商业三者险保险金额范围内进行赔偿。
【案例文号】：（2020）闽民再37号
10、受害人在治疗过程中所使用的药物无论是否超出医保范围，只要属于治疗的合理范围用药，均应当由侵权人承担——宋某阳与张某友机动车交通事故责任纠纷一案
【裁判要旨】：
※关于一、二审法院判令宋某阳承担丙类药物的费用是否正确的问题
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”张某友受伤后，其因治疗产生的合理费用均属于人身损害赔偿的范围。只要该药物属于治疗的合理范围用药，由此产生的费用张某友均有权要求宋某阳承担。宋某阳主张医疗用药应当首先使用医保内用药，于法无据，本院不予支持。
【案例文号】：（2023）苏民申4686号
11、保险公司未能提供受害人接受治疗费用超出医保范围的证据及相应医保内的替代治疗方案，应当承担非医保用药费用——中国某某财产保险股份有限公司福建分公司与杜某毛、邢某华、邢某振机动车交通事故责任纠纷一案
【裁判结果】：
保险公司主张受害人医疗费中的非医保部分159471.48元不属于保险公司的理赔范围，并提交了《机动车商业保险免责事项说明书》、《投保人声明》等作为证据，但根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，保险公司未能提供受害人接受治疗费用超出基本医疗保险范围的证据及相应基本医疗保险范围内的替代治疗方案，故一审判决对保险公司此主张不予采信，并无不当。
一审法院认为：被告某某保险福建分公司提出医疗费中的非医保部分159471.48元不属于保险公司的理赔范围，并向该院提交了《机动车商业保险免责事项说明书》、《投保人声明》等作为证据。该院认为，非医保用药也是用于交通事故中被侵权人的损伤，属于医疗费用的合理范畴，应当作为交通事故赔偿的医疗费用项目。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。被告某某保险福建分公司对治疗的必要性和合理性有异议的，应当举证证明，但其未能提供原告接受治疗费用超出基本医疗保险范围的证据，及相应基本医疗保险范围内的替代治疗方案，故对被告某某保险福建分公司的上述抗辩不予采信。综上，原告的损失654382.85元应由被告某某保险福建分公司承担赔偿责任，被告邢某华、邢某振不承担赔偿责任。
二审法院认为：上诉人提出被上诉人杜某毛医疗费中的非医保部分159471.48元不属于保险公司的理赔范围，并提交了《机动车商业保险免责事项说明书》、《投保人声明》等作为证据，但根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，上诉人未能提供被上诉人杜某毛接受治疗费用超出基本医疗保险范围的证据及相应基本医疗保险范围内的替代治疗方案，故一审判决对上诉人此主张不予采信，也无不当。
【案例文号】：（2023）浙02民终4172号
01、什么是国家基本医保药品目录？
为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药管理，国家制定了基本医疗保险药品目录。参保人员在定点医药机构发生的符合医保药品目录的相关医疗费用，医保基金按照规定予以支付。
国家医保局自2018年组建以来，建立完善了医保药品目录动态调整机制。医保药品目录原则上每年调整一次，将符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件的药品纳入医保药品目录。
02、哪些医疗费用可以报销呢？
我国基本医疗保险的报销范围实行目录管理，目录内的医疗费用纳入医保报销，按规定由医保基金与患者个人按比例分担，在目录外的医疗费用医保基金一律不予支付。
纳入医保支付范围的药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录就是我们常说的医保“三目录”。
03、报销类别中的甲类和乙类是什么意思？
医保药品目录内的西药和中成药分为甲、乙两类。
“甲类药品”是指临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销。
“乙类药品”是指可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。参保人使用这类药品时，需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。
04、哪些药品不被纳入国家医保药品目录？
（一）主要起滋补作用的药品；
（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；
（三）保健药品；
（四）预防性疫苗和避孕药品；
（五）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；
（六）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；
（七）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；
（八）其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。
05、个人对非医保用药的观点总结
第一、临床使用的药品，而医保目录没有：保险公司应予赔偿。
正如最高人民法院所述，临床用药“超出基本医疗保险范围”不予支持，应当理解为，医院在治疗过程中使用了基本医保药品目录以外的药品，例如，临床治疗使用了注射用磷酸肌酸钠，而这种药品并没有列入基本医保药品目录，但此药物对受害人因交通事故受伤的病情有明显效果，医生根据临床需要使用此药物，在法律上应当认定为合理用药，保险公司应当予以赔偿。医生如何用药、用何种药物是临床医疗技术讨论的范畴，普通人、律师、法官等都难以界定，故法律选择相信医疗机构、相信医生的用药选择，此时就不再考虑道德风险因素。
第二、临床使用了甲厂家的药品，而医保中选是乙厂家的药品，则应当区别不同情况。
同一种药品往往会有很多厂家生产，就形成了不同的药品品牌，就像空调一样，有格力、美的等不同品牌。基本医保药品目录并非包括所有生产厂家生产的同一药品，国家医保局按一定的标准遴选基本医保药品，同一药品有的厂家进入了医保目录，有的厂家未进入医保目录。例如，治疗过程中，医院使用了盐酸二甲双胍缓释片，是甲厂家生产的，而基本医保药品目录中选的是乙厂家。如果甲厂家的药品价格（8元/盒）低于乙厂家的中选价格（医保价格10元/盒），则在法律层面上认定为未超出基本医疗保险标准，应当由保险公司予以赔偿；反之，如果甲厂家的药品价格是12元/盒，高出乙厂家的中选价格8元/盒，则高出的4元部分就不应由保险公司赔偿。当然，保险公司应负举证责任。
第三、临床中使用了医保乙类药品。
此类药品并非全额纳入医保，病患需要自付一部分费用。保险公司对此类药品中个人自付部分，可以主张抗辩，要求此类药品的自付部分由侵权人承担。例如，临床中使用了恩替卡韦分散片，此药品列入基本医保药品乙类，该药品中标价格为9元/盒，其中纳入医保报销为6元，个人自付3元，则保险公司可对个人自付的3元部分主张抗辩。同样，保险公司应负举证责任。
以上个人观点仅供参考。
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