作者：李威
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一、关键词
腕关节融合、腕骨、掌骨、骨折
二、病例基本信息
昵称珂珂，边牧，2岁8个月，21kg，雌性
三、就诊原因
1.双前肢无法行走、只愿意趴着或者坐着
2.数天前从高处摔下来过
四、X光片检查结果
图1 正位
图2 侧位
图3 应力作用下右侧位
图4 应力作用下左侧位
五、诊断结果
2.双前肢掌骨近端关节面骨折
3.右侧第一掌骨近端骨折
六、治疗办法
双侧腕关节融合术
七、手术方案
Ø 首选：定制型腕关节融合专用骨板放置在桡骨和第三掌骨头侧
Ø 备选：普通PRCL或定制型腕关节融合专用骨板放置在桡骨和第三掌骨内侧
Ø 参照DR系统的测量数据除去放大系数，根据所得数值设计定制型骨板。设计初稿如图5
图5 定制型骨板设计方案-定稿
图6
八、手术步骤
1.沿桡骨中段头内侧1/2处到第二第三掌骨之间做皮肤切口、切口远端达到指关节处
2.分离皮下筋膜，保护前臂前浅动脉、桡神经、头静脉和副头静脉
3.切开关节囊暴露腕关节、腕骨、掌骨近端
4.使用摆锯切除中间桡侧腕骨和桡骨的关节面
5.使用高速钻分别打磨掉各个腕骨以及掌骨近端的关节软骨
6.矫正第三掌骨与桡骨位于同一直线上
7.用一把止血钳夹持在桡侧腕骨与桡骨间隙侧面皮下筋膜处，便于放置骨板时定位关节处
8.面弯塑形骨板，使骨板头侧呈170度以适应腕关节生理角度
9.骨板依次从头静脉、第一指长外展肌、副头静脉、指总伸肌腱、第三指背动静脉下穿过放置于桡骨和第三掌骨头侧。根据掌骨长度裁剪掉最远端一个骨板孔
10.在掌骨中部打第一颗皮质钉，校准对齐桡骨与第三掌骨，在桡骨远端靠近腕关节处的第一个螺钉孔植入加压螺钉
11.依次跳序交替在桡骨和掌骨植入皮质螺钉，桡骨和掌骨至少各有5颗螺钉。最后把桡骨近端第三第四颗皮质钉换成锁定钉
12.在腕关节处填充抗菌人工骨
13.结节缝合皮下筋膜和皮肤
14.术后包扎3天
九、术中图片（白色粉末为抗菌人工骨）
图7 右侧
图8 左侧
十、术后X光片
图9正位
图10侧位
十一、术后三天步态，视频截图
图11
十二、术后5天步态良好，视频截图
图12
十三、术后七天步态视频截图，
步态进一步稳健
图13
十四、术后10天，站姿
图14
十五、术后2周复查X光片
图15 正位
图16侧位
十六、术后5周复查，步态良好（图17），植入物稳定性良好（图18-图20）
图17 术后5周步态视频截图
图18正位
图19左侧位
图20右侧位
十七、小结
1.全腕关节融合术适应症:腕关节过伸、腕关节严重损伤(如骨折、脱位或剪切损伤)需要保持长期无痛的关节、患有疼痛性退行性关节疾病保守治疗无效的犬。
2.术中注意事项:从腕关节的头内侧切开皮肤可以充分覆盖骨板利于愈合；保护血供；充分测量桡骨和掌骨的宽度，选择适宜的骨板大小很重要；确保足够强度的骨板 ；反复检查确认钢板与骨关节对齐情况；所有的关节软骨都应该被最大限度切除或者磨除；术中为了控制出血，可以使用止血带，但应限制在60分钟内；可以做自体骨移植填充关节缝隙，现在有很多商品化的人工骨可以大部分替代自体骨作用；该犬的中间桡侧腕骨较小，所以放弃对该腕骨的固定，对预后影响不大；腕骨区域可以只使用皮质钉
3.术后护理注意事项:如果担心植入物不稳或者动物非常活跃，可以使用柔软的棉花绷带间歇性包扎患肢6周（每隔3-5天更换一次）直到观察到骨痂的早期影像学证据。笔者的本次案例仅包扎了三天。X线片至少应每隔2-4周重复一次，直到骨愈合，骨愈合预计在12至18周。应限制动物活动直到骨骼愈合完成。植入物通常在6至 12个月后取出，以避免软组织刺激。
4.并发症:掌骨远端可能发生疲劳性骨折，用骨板覆盖超过50%的掌骨可以减少这一问题；皮肤磨损和骨板暴露；植入物断裂；关节延迟愈合
参考文献
Ann Johnson,Dianne Dunning,犬猫整形外科图集
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