作者 | 纪洪猛
单位 | 河北省沧州中西医结合医院实验诊断科
前言
新型隐球菌（Cryptococcusneoformans）是一种在自然界广泛存在的条件致病性真菌，多存在于土壤、鸟粪、腐朽的木材及树洞中。
呼吸道吸入是该菌进入人体的主要途径，通常引起急性、亚急性、慢性肺真菌病，并可播散至脑和脑膜，引起真菌性脑膜炎，死亡率很高[1]。
既往认为感染者多为免疫功能低下且有鸽子饲养史或接触史，近年来，免疫功能正常无基础疾病的感染报道也逐渐增多。该菌引起的肺部感染，临床表现多样，易造成误诊、漏诊，须引起临床医生高度重视。
案例经过
基本情况：患者女性，68岁，主因咳嗽、乏力10余天2024年4月15日入住我院肺病科。
患者10余天前出现咳嗽、乏力症状，无明显诱因，无明显咳痰，偶有胸闷、气短，无发热，无胸痛、咯血，无心悸，患者因糖尿病在我院糖尿病科住院期间行肺部CT检查，提示双肺炎症，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，治疗后复查胸部CT，提示胸部炎症较前加重，为进一步诊治，转至我院肺病科治疗。
患者既往史：脑梗塞病史12年，无明显后遗症，高血压病史5年，血压最高180/80mmHg，间断口服利血平治疗，自述血压控制尚可，血小板减少10余年，诊断为特发性血小板减少性紫癜，间断口服甲泼尼龙治疗，2型糖尿病病史2年，否认其他病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。
患者入住肺病科时神志清楚，精神欠佳，咳嗽、胸闷，饮食欠佳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，三天前胸部CT提示，双肺炎性病变，双肺多发结节，较前（10天）大小未见变化，左肺下叶结节空洞范围增大。
实验室检查：血气分析：pH 7.51，PO2 43.7mmHg，PCO2 32.2mmHg，氧饱和度82.3%；
血常规：中性粒细胞百分比93.10%，淋巴细胞百分比4.90%，红细胞计数3.59x1012/L，血红蛋白105g/L，血小板计数71x109/L；纤维蛋白原4.56g/L，D-二聚体1.65mg/L；总蛋白50.9g/L，白蛋白24.1g/L，超敏C反应蛋白44.6mg/L，血清淀粉样蛋白A480.4mg/L，N-端B型钠尿肽前体666.1pg/mL；
尿常规：蛋白质+，葡萄糖3+，比重1.033，余肝肾功能、电解质、降钙素原未见异常，呼吸道病原体6项、新冠病毒核酸检测、真菌G、GM试验均阴性。
微生物学检查：痰一般细菌培养：上皮细胞>25个/LP，白细胞<10个/LP，正常菌群生长，痰真菌培养：培养5天无真菌生长。
4月28日送检血培养两套，4月30日两套需氧瓶报阳，涂片革兰染色镜检示酵母样真菌生长，菌体周围有着色不均淡染区，加做墨汁染色阳性，LIS发送危急值：酵母样真菌生长，同时电话通知墨汁染色阳性考虑隐球菌。5月2日转种平板生长菌落经VITEK MS鉴定99.9%新型隐球菌。
图1 血培养一二级报告
图2 报阳后涂片革兰染色镜检（10x100革兰染色）
图3 血培养报阳墨汁染色（10x40）
图4 血培养报阳墨汁染色（10x40相差显微镜）
图5 转种普通培养箱35℃生长四天菌落
图6 转种培养菌落墨汁染色（10x40相差显微镜）
图7 血培养三级报告（药敏报告）
图8 2024.4.15肺部CT（多发结节）
图9 2024.4.18肺部CT（多发结节；胸腔积液）
图10 2024.5.13肺部CT（多发结节；胸腔积液消失）
诊疗过程：2024年4月15日入住肺病科后，咳嗽、胸闷，考虑重症肺炎并出现呼吸衰竭，糖尿病科住院期间经验性应用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗效果不佳；
结合影像学检查考虑不除外真菌感染或特殊致病菌感染可能，经与家属沟通，给予静点卡泊芬净、美罗培南并口服复方新诺明抗感染治疗。
4月17日患者咳嗽、胸闷较前好转，继续原抗感染方案。4月18日胸部CT示：双肺炎性病变；双肺多发结节；双侧胸腔少量积液。对比4月15日CT原诊左肺下叶结节内空洞消失，双肺炎性渗出范围较前相仿，继续当前治疗方案。
4月21日停卡泊芬净静点。4月22日停美罗培南静点，调整为头孢吡肟静点。4月25日患者出现发热，白细胞计数10.95x109/L，中性粒细胞百分比91.20%，降钙素原0.22ng/mL，超敏C反应蛋白63.1mg/L，肺部CT对比4月18日示：双肺炎性渗出局部较前密度稍减低，双侧胸腔积液较前减少，调整抗感染方案为美罗培南、卡泊芬净静点。
4月26日至4月28日患者仍间断发热，体温最高39℃，轻微咳嗽、胸闷，无胸痛、心悸，与家属沟通建议做纤支镜检查以明确病原体，家属拒绝。
4月29日患者炎症指标较前稍下降，肺部CT较前未见好转，全院多学科会诊：真菌感染须高度警惕，某些致病菌毛霉菌、隐球菌等卡泊芬净无法覆盖，经与家属沟通加用泊沙康唑肠溶片口服。
4月30日，患者仍发热，体温最高39℃，患者右手背部可见多个结节；临床微生物室发布危急值：酵母样真菌生长，并电话通知墨汁染色阳性，抗感染方案修整为氟康唑静点，补充诊断：隐球菌败血症；隐球菌肺炎。
5月1日未见发热。5月2日轻微咳嗽，胸闷减轻，发热，最高体温38.3℃，热峰较前下降，继续治疗方案。
5月3日发热，最高体温37.3℃，患者实验室检查结果：白细胞计数12.17x109/L，中性粒细胞百分比92.40%,；超敏C反应蛋白7.4mg/L；血清淀粉样蛋白A133.0mg/L，血培养结果：新型隐球菌，考虑此类病原菌引发脑膜炎风险大，需行腰穿协助明确是否有隐球菌脑膜炎存在，家属拒绝；欲调整治疗方案为两性霉素B联合5-氟胞嘧啶，家属拒绝，继续氟康唑抗感染治疗。
5月4日-12日偶有发热，体温最高37.2℃。5月13日无发热，肺CT示：双侧胸腔积液消失，余较前无明显变化。5月14日无发热，无明显咳嗽、咳痰，患者病情好转要求出院，嘱出院继续口服氟康唑抗感染治疗，并定期复查肺部CT。
案例分析
该患者患有高血压、糖尿病、特发性血小板减少性紫癜等基础疾病，平时间断口服甲泼尼龙治疗特发性血小板减少性紫癜，甲泼尼龙属人工合成的糖皮质激素，长期应用会抑制人体免疫功能，影响人体的炎症和免疫过程，增加感染风险，故该患者属于免疫功能低下人群。
患者因咳嗽、乏力，做肺部CT示肺部多发结节，结合临床症状及辅助检查诊断为重症肺炎，肺病科初始经验性治疗选用卡泊芬净、美罗培南、复方新诺明，该治疗方案选用了广谱抗真菌及细菌药物，同时覆盖了诺卡菌感染，但临床治疗效果欠佳，说明该治疗方案可能没有覆盖真正的致病菌。
后经MDT讨论，考虑到了卡泊芬净无法覆盖隐球菌及毛霉菌，因此调整了更为广谱的泊沙康唑进行抗真菌治疗。患者血培养报阳后，微生物室工作人员在涂片染色镜检中发现酵母样真菌菌体外部有不连续淡染区，怀疑为隐球菌荚膜，加做墨汁染色验证，证实该患者为隐球菌菌血症，电话通知临床大夫，及时调整了治疗方案。
隐球菌：实验室常在脑脊液及血培养中检出，对脑脊液标本临床通常送检墨汁染色检查，墨汁染色阳性为观察到带荚膜的真菌孢子，即可确定隐球菌感染。
血培养中检出酵母样真菌，需注意观察真菌孢子染色形态，若有疑似荚膜存在，应加做墨汁染色，并将结果及时通知临床，以帮助临床尽早明确患者感染病原菌类型，从而及时有针对性的抗感染治疗。
总结
由隐球菌引起的感染性疾病临床称为隐球菌病，常见病原菌种为新型隐球菌及格特隐球菌，以新型隐球菌最为常见，全球每年约有20万人死于隐球菌病[2]。
隐球菌病主要发生在免疫系统受损的人群中，尤其是HIV晚期患者，健康人群患该病的机率很小。2022年世界卫生组织公布的威胁人类健康的真菌名单中，新型隐球菌被列为“头号威胁”[3]。
隐球菌病是一种机会感染性疾病，近年来，随着免疫抑制剂和化疗制剂在临床的广泛应用，增加了隐球菌病等机会性感染的流行[4]。
免疫功能正常的宿主，病灶往往局限于肺部，患者可无临床症状或轻微的呼吸道症状，而免疫功能低下的患者，特别是细胞免疫缺陷，如HIV患者、器官移植接受者和接受皮质类固醇治疗患者，感染可以从肺部扩散到其他器官，尤其是中枢神经系统，导致危及生命的脑膜炎[5]。
肺隐球菌病的肺部影像学诊断相对比较困难，不同患者的免疫状态影像学表现不一。免疫功能正常的肺隐球菌病患者影像学通常表现为单发或多发结节，表现类似于肺肿瘤或其他肉芽肿性疾病。
而免疫功能低下的患者影像学表现变化较大，可有弥漫性间质浸润、肺泡浸润、实变和空洞病变。该报道患者影像表现为双肺多发结节，且左肺下叶结节内有空洞表现，与既往文献报道的免疫功能低下的患者影像学表现类似。
隐球菌属于需氧菌，临床送检血培养一般仅有需氧瓶报阳，报阳时间一般均在采集标本24以后。临床微生物室对无菌体液尤其是脑脊液、关节液标本，建议血培养瓶增菌上机处理，避免发布培养假阴性报告，如未对无菌体液进行增菌处理，发布阴性报告后，建议将培养皿延长放置5-7天，每日观察是否有缓慢生长病原菌漏检。
血培养是最具诊断价值的检验项目之一，临床医生须熟知血培养送检指征，目前临床医生送检血培养基本以病人是否发热为主要送检指征，导致国内大部分医院血培养送检率较低，各级医院医务部门应组织临床医生学习WS/T 503-2017《临床微生物实验室血培养操作规范》中明确规定的血培养送检指征，加大血培养的送检量。
本病例患者4月25日出现发热症状，在连续发热3天后采集血培养送检，可见临床医生对血培养的送检意识有待加强，临床微生物室工作人员也应积极去临床科室进行血培养送检相关知识的宣贯工作。
参考文献
[1]Christopher J. Winski, Peter V. Stuckey, Armando M. Marrufo, et al. Lack of an atypical PDR transporter generates an immunogenic Cryptococcus neoformans strain that drives a dysregulated and lethal immune response in murine lungs. BioRxiv. 2024 Jun 17;0(0).
[2]Rosanna P. Baker, Amy Z. Liu, Arturo Casadevall. Cell wall melanin impedes growth of the Cryptococcus neoformans polysaccharide capsule by sequestering calcium. BioRxiv. 2024 Jun 20;0(0).
[3]Ryuta Yamamoto , Kazunori Tobino , Shouta Sogabe ,et al. Cryptococcal Pleuritis in an Immunocompetent Patient: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2024 May;16(5):e60260.
[4]Zhi-Hui, Zhang; Liu-Liu, Sun; Bu-Qing, Fu; Jie, Deng; Cheng-Lin, Jia; Ming-Xing, Miao; Feng, Yang; Yong-Bing, Cao; Tian-Hua, Yan. Aneuploidy underlies brefeldin A-induced antifungal drug resistance in Cryptococcus neoformans. Front Cell Infect Microbiol. 2024;14(0):1397724.
[5]Minna Ding, Kirsten Nielsen. Inbred Mouse Models in Cryptococcus neoformans Research. J Fungi (Basel). 2024 Jun 17;10(6).
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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