有约君说
作为人体的总发动机，我们的心脏这台“小马达”一刻不停歇地工作，源源不断地输送人体各器官运作所需的动力。但即使是强劲的“小马达”，也需要“劳逸结合”，一张一弛才能持久。
肥厚型心肌病发生后，人体的“小马达”不再平稳高效，身体出现胸痛、呼吸困难、晕厥等症状，乃至房颤、肺动脉高压、心衰、卒中、心脏性猝死（SCD）等急慢性并发症，不仅严重影响患者的预后和生活质量，也带来了沉重的疾病和经济负担。
40余年来，肥厚型心肌病的治疗一直面临着诸多挑战，尤其是梗阻性肥厚型心肌病患者，临床上应用的非特异性治疗药物效果有限，手术或介入治疗等侵入性治疗手段的并发症风险和对专业操作技术的要求也限制了其广泛应用和推广。
作为全球首创的心肌肌球蛋白抑制剂，玛伐凯泰于今年在国内获批，用于治疗纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ-Ⅲ级的梗阻性肥厚型心肌病成人患者，以改善运动能力和症状。
国家医疗保障局最新公告显示，玛伐凯泰作为目前唯一获批的心肌肌球蛋白抑制剂已被纳入2024国家医保目录，有望满足中国梗阻性HCM患者对创新药物的长期治疗需求，减轻患者经济负担，让更多患者回归正常工作和生活。
“这种创新药物为患者带来了全新的治疗选择，打破了肥厚型心肌病几十年来的治疗困局。期待上市后能够为更多中国梗阻性肥厚型心肌病患者带来获益。”著名心血管专家、中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科林茂欢教授评价说。
心脏的“肥胖”
是怎么发生的？
肥厚型心肌病到底是什么？心脏为什么会“发胖”？林茂欢教授介绍，这是一种以心室壁增厚为突出特征的心肌病，以左心室壁受累最为常见。由于心肌肌球蛋白异常活跃，过多肌球蛋白和肌动蛋白形成横桥连接，导致心肌长期过度持续收缩、舒张受限，这是肥厚型心肌病重要的机制特征。
具体来说，心肌肌小节的肌球蛋白与肌动蛋白相结合，形成横桥连接，就能输出动力，让心肌收缩；两种蛋白分离，则心肌舒张。正常情况下，一部分肌球蛋白工作，另一部分休息，二者平衡。当肌球蛋白过于活跃，更多本应休息的肌球蛋白进入工作状态，平衡就被打破，心肌就会长期处于收缩亢进的状态。
如果一天24小时心肌都这样收缩，心肌则会变厚、变硬。肥厚型心肌病最为典型的表现是三联征：胸痛、呼吸困难和晕厥。也有部分病人表现出疲乏、活动耐量下降，甚至严重的情况是发生猝死。既往流调数据显示，出现了三联征的患者预后往往不太理想。
根据是否存在左心室流出道（LVOT）梗阻，肥厚型心肌病又可以分为梗阻性和非梗阻性两大类。与非梗阻性肥厚型心肌病相比，梗阻的存在会加重对心功能的损害，梗阻性肥厚型心肌病患者的生存率更低。
肥厚型心肌病大部分是由于编码肌小节相关蛋白基因发生致病性变异导致，60%能够找到致病的基因突变。作为常染色体的显性遗传，只要父母有一方有这个致病基因，后代便有50%的几率携带致病基因。虽然不是携带了基因就一定会表现出症状，但建议确诊的肥厚型心肌病患者的父母、兄弟姐妹和孩子等直系亲属都接受基因筛查，进行规范的遗传咨询。
四十余载“肥胖”心脏
治疗艰难
在心肌肌球蛋白抑制剂上市之前，梗阻性的肥厚型心肌病长期缺乏特异性的治疗手段。林茂欢教授介绍，以往肥厚型心肌病的常规治疗通常使用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类的钙离子通道拮抗剂来缓解症状，这些治疗，都是非特异性的，治疗效果不理想，同时药物可能还会带来副作用如心率减慢、血压降低等。
肥厚型心肌病的病理生理机制复杂，可选药物不多，很难满足患者个体化治疗需求。而手术或介入治疗（如室间隔酒精化学消融或室间隔外科减容术）虽可以改善症状，但是侵入性治疗难度高且存在并发症风险，患者对手术顾虑较多，临床可及性有限。
转机出现
直击疾病根源的创新药物来了
今年10月，创新药物心肌肌球蛋白抑制剂玛伐凯泰在国内正式获批。10月24日后，在国内各大城市重点区域，梗阻性肥厚型心肌病患者可以逐步用上原研的玛伐凯泰。
“作为创新型药物，玛伐凯泰的出现是肥厚型心肌病治疗领域取得的革命性、突破性进展。”林茂欢教授点评说，这是针对梗阻性肥厚性心肌病的第一种特异性治疗手段，它直击疾病核心病理生理机制，通过对心肌肌球蛋白的特异性、选择性抑制作用，减少肌球蛋白和肌动蛋白横桥的连接，进而减轻心肌的过度收缩，让心肌张弛有度。
临床研究结果显示，心肌肌球蛋白抑制剂耐受性良好。此外，对于临床关注的心功能下降这个点，临床研究证实在使用心肌肌球蛋白抑制剂的患者中，发生左室射血分数（LVEF）下降的比例不高，即使发生也会在停药后逆转恢复正常。
国内外针对梗阻性肥厚型心肌病患者的临床研究数据显示，使用心肌肌球蛋白抑制剂后，梗阻能够得到明显改善。林茂欢教授也介绍，临床实践中，病人在使用创新药物以后，左心室流出道峰值压差出现了显著下降。药物的突破性给病人带来了明显的获益。
“这款创新药对梗阻性肥厚型心肌病患者运动能力和症状的改善的有效性是明确的，且安全性良好。”林茂欢教授表示，随着临床研究的开展，未来新适应证上也有望进一步拓展覆盖更多人群，比如非梗阻性肥厚型心肌病患者能否获益、心脏性猝死能否减少等，也有待临床研究进一步探讨；此外，临床上可以看到，不少病人原本被认为需要接受外科手术或室间隔消融术的病人，在使用新药后也不需要手术了，这对病人来说也是一项重要的获益。
“相信玛伐凯泰未来将能够改变梗阻性肥厚型心肌病成人患者的治疗前景，也期待未来能有更多创新药物进入中国，为患者提供更多的治疗选择。”林茂欢教授说。
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