【第四届检验与临床（感染性疾病）案例展示全国决赛稿件】
作者 | 莫春香1，陆贞妮1，吴良燕1，阳文景2
单位 | 柳州市柳铁中心医院1.检验科，2. 儿科
前言
“咳”“咳”“咳”，进入春季，身边咳嗽的人多了起来。在众多咳嗽为主要表现的疾病中，百日咳是最让人头痛的一种。孩子咳嗽迁延不愈，当心可能感染了百日咳。
百日咳曾是全球婴幼儿死亡的重要原因之一。我国自1978年将百白破疫苗纳入儿童计划免疫，百日咳发病率大幅下降，一度被认为得到有效控制。但近年来，百日咳报告发病率呈现上升趋势，存在“百日咳再现”现象。
百日咳是由百日咳鲍特菌引起的急性呼吸道传染病，具有很强的传染性，常引起流行。其特征性临床症状为阵发性、痉挛性咳嗽、以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气回音，未经治疗可迁延3月，故有“百日咳”之称。
一个偶然的机会，让我结识了裂隙淋巴细胞。
案例经过
患儿，女，10岁，急性起病，病程10余天。以“咳嗽”为主要临床表现。其家属代诉患儿入院前10余天无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳，少痰、不会咳出，夜间及晨起后咳嗽明显，有流涕，无鼻塞，病初无发热、寒战、抽搐，无气喘、气促，无呕吐、腹胀、腹泻，无皮疹，无水肿、少尿等症状。
病后曾至外院就诊，予口服“头孢呋辛、沙丁胺醇片、孟鲁斯特钠咀嚼片、酮替芬片”等治疗3天，咳嗽无明显改善。后自行予“生理盐水”鼻腔冲洗、“阿奇霉素4天”等治疗，咳嗽仍无明显改善。
今至我院门诊就诊，行胸片示“急性支气管炎”，为进一步治疗，门诊拟“急性支气管炎”收入院。自发病以来，患儿精神、食纳、睡眠稍欠，既往史无异常，家族史无特殊，按时接种疫苗。
体格检查：T37.0℃、P96次/min、R20次/min、Bp102/60mmhg、Wt40kg。神志清晰，急性面容，呼吸平稳，无鼻扇及三凹征。
患者血常规标本由迈瑞BC-6900血球仪自动进样模式进行检测，虽然仪器报警嗜酸性粒细胞增多，但未触犯我院复检规则嗜酸性粒细胞比率>20%，仪器未推片，散点图、直方图无异常见图1，于是就发了结果。
图1 患者血常规结果及白细胞散点图
但是这位患者家属刚好是我认识的朋友，当天这位朋友跟我沟通患儿的病情，咳嗽用了很多药做了很多检查也不见好转，一直咳咳咳，听到咳咳咳，我想起近期很多相关百日咳的报道，于是决定推片镜检。
镜下粒细胞形态无明显异常，但镜下可见一类形态异常的淋巴细胞：细胞质呈浅蓝色透亮状或蓝色，且数量较少，无核仁；细胞体积小，圆形，染色较深且胞质量少；细胞核染色质聚集为深紫色且可见明显裂隙，该裂隙贯穿于整个细胞，表现为不对称双核样或双核样见图2-3；
图2 显微镜下裂隙淋巴细胞（瑞士染色1000倍+手机放大2倍）
图3 阅片机中裂隙淋巴细胞（瑞士染色1000倍）
这类细胞约占5%。请教有经验的细胞室老师说应是裂隙淋巴细胞，裂隙淋巴细胞可见于病毒感染患者、白血病以及淋巴瘤等患者，老师说要警惕百日咳哦！
于是建议告知患者家属及临床医生镜下找到裂隙淋巴细胞5%，建议完善百日咳核酸检测。
实验室检查：WBC12.55X109/L，HB132G/L,RBC4.66X1012/L，PLT281X109/L,CRP4.83mg/L，ALT95IU/L,AST75IU/L,CK207IU/L,CKMB32.4IU/L,
LDH412IU/L,α-HBDH262IU/L,肺炎支原体IgG/IgM阴性，甲型流感病毒IgM、乙型流感病毒阴性，过敏原检测无明显异常；
胸片：胸廓对称，纵隔居中，两侧肋骨、肋间隙正常，两肺纹理增多、粗，肺野内未见明显实质性浸润。两肺门影未见明显异常。心影形态、大小在正常范围内。两侧膈面光滑，肋膈角存在。尿常规、粪便常规无异常。
优生5项（IgM）：单纯疱疹病毒I型IgM、单纯疱疹病毒II型IgM、弓形虫IgM、巨细胞病毒IgM、风疹病毒IgM无异常；
乙肝两对半定量：
乙型肝炎表面抗原（定量）：0.00IU/mL；
乙型肝炎表面抗体（定量）：451.19mlU/mL；
乙型肝炎e抗原（定量）：<0.050TU/mL；
乙型肝炎e抗体（定量）：≤0.100IU/mL；
乙型肝炎核心抗体（定量）：≤0.10TU/mL。甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎阴性。
给予用药头孢曲松、复方甘草、布地奈德雾化、补液治疗，但咳嗽症状无改善。
随后儿童呼吸道病原体核酸检测结果回报百日咳杆菌DNA定性、EB病毒DNA定性阳性，支持了我复片时看到裂隙淋巴细胞时高度怀疑是百日咳的诊断。但因白细胞数及淋巴细胞明显高于相应年龄正常范围的典型现象，临床仍然不考虑百日咳，治疗方案不变，治疗2天咳嗽仍一直未改善。
我们再次电话联系临床医生沟通，近期有很多文献报道裂隙淋巴细胞与百日咳的相关性，且近期百日咳感染有上升的趋势。临床最终诊断：百日咳。治疗上加入阿奇霉素用药加小儿百日咳止咳糖浆治疗3天咳嗽明显减少。
检验案例分析
百日咳鲍特菌可产生多种毒力因子，其中百日咳毒素（pertussis toxin，PT）PT是百日咳鲍特菌产生的重要毒素 ，有助于产生咳嗽，裂隙淋巴细胞由PT诱导产生；
发病早期外周血白细胞计数即明显升高，痉挛咳期最为明显，发病早期外周血白细胞明显增高，以淋巴细胞为主，比例为60.0%-90.0%，由于PT促使外周血储备池淋巴细胞释放到循环池而显著增加。
此种淋巴细胞增多症在未免疫的儿童中更为常见，而在年长及接种过疫苗的百日咳患儿中相对较少，其外周血白细胞和淋巴细胞数往往正常或很少升高[1-2]。血常规中白细胞和淋巴水平与痉咳的发作存在关联，痉咳发作后1周的白细胞水平最高，痉咳发作后2-3周的白细胞水平呈下降趋势[3]。
本次案例患者血常规标本检测，仪器报警嗜酸性粒细胞增多，白细胞稍高，淋巴细胞不高，直方图及散点图无明显异常，此案例没有专家们说的白细胞数及淋巴细胞明显高于相应年龄正常范围的典型现象，确实很难提示检验人员去仔细阅片，容易漏掉。
此患儿按时接种疫苗，加上在外院住就诊期间自行服用的药物对PT的影响，且有可能患者已经咳嗽10余天了，导致裂隙淋巴细胞不高。黄道连教授总结裂隙淋巴细胞≥5%见图4，结合相关临床症状，可怀疑百日咳[4]。
国外也有关于裂隙淋巴细胞与百日咳相关的报道见图5。还好5%的隙淋巴细胞给了我们提示，及时与临床沟通，为进一步诊疗明确了方向，患者好转出院。
图4 裂隙淋巴细胞(图源黄道连诗图识细胞）
图5 裂隙淋巴细胞（图源blood work）
表1 血常规治疗前后结果变化
临床案例分析
此患儿因咳嗽在外院治疗，没有好转到我院门诊就诊，门诊胸片提示急性支气管炎入院，考虑细菌感染，治疗以抗感染为主，头孢曲松扛感染治疗3天咳嗽未见好转。急性支气管炎常并发或继发于呼吸道其他部位的感染，并为麻疹、百日咳、伤寒和其他急性传染病的一种表现。
急性支气管炎病因主要为感染，病原主要为病毒、肺炎支原体、细菌或为其混合感染。现在肺炎支原体阴性，甲乙流阴性，还需要排查其他病毒感染。接到检验科电话在血涂片中找到裂隙淋巴细胞5%，排查白血病、淋巴细胞瘤等疾病仍不考虑百日咳。
但血常规白细胞稍高，淋巴细胞不高，并没有专家们说的白细胞数及淋巴细胞明显高于相应年龄正常范围的典型现象，所以临床仍不怀疑百日咳，紧接着送检儿童呼吸道病原体核酸检测；
结果回报百日咳杆菌DNA定性、EB病毒DNA定性阳性，血涂片没有镜下没有反应性淋巴细胞，考虑EB病毒是口腔定植菌，与检验科多次沟通，最终诊断百日咳，并上报传染卡及呼吸道隔离。
予加用阿奇霉素加百日咳止咳糖浆治疗3天后咳嗽明显减少，病情好转出院。
由此可见，细胞形态学检查在临床诊疗能起到引导作用，在外周血涂片中找到裂隙淋巴细胞真的非常重要，简便快捷，可以最早期的提醒临床改变疾病诊断方向起到了抛砖引玉的作用，并为我们正确及时用药赢得了时间！
知识拓展
百日咳： 是由百日咳博德特氏菌引起的急性呼吸道感染性疾病，其属于博德特氏菌属，无鞭毛、芽孢、革兰阴性。疾病潜伏期6-20天，典型的百日咳有三个病程（卡他期、发作期和恢复期）见图6。
图6 感染百日咳的临床表现（图片来自浙大四院官方微信公众号）
疫苗诱导的对百日咳的免疫时间相对较短，自然获得的免疫力也会随着时间的延长而减弱，因此，无论是疫苗还是儿童期感染过百日咳，都不能防止成年人百日咳。
成年人一般无症状或症状轻微，临床症状不典型，因此不易怀疑他们感染上了百日咳，但他们能传染该种疾病，婴幼儿易感。所以疫苗的增强注射非常有必要，北京的研究证实，97. 4％的新生儿缺乏抵御百日咳的抗体，因此，育龄妇女也应进行相应的免疫接种[5]。
百日咳的抗菌治疗首选大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、红霉素、罗红霉素或克拉霉素等，鉴于国内百日咳鲍特菌对大环内酯类抗菌药耐药率高，>2月龄的儿童和成人，若存在使用大环内酯类的禁忌证、不能耐受大环内酯类或感染耐大环内酯类的菌株，可使用复方磺胺甲噁唑。用药期间注意肾损伤、结晶尿、皮疹等不良反应。
国内研究报道对于大环内酯类耐药的百日咳鲍特菌引起的感染，使用头孢哌酮钠舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦治疗后细菌清除率高，可以考虑用于治疗耐药株感染的2月龄以下小婴儿，大环内酯类抗生素疗效不佳时，可使用复方新诺明,2个月以下婴儿禁用[6-7]。天津市第二人民医院使用小儿百部止咳糖浆取得一定疗效[8]。
案例总结
随着百日咳疫苗的应用，患儿临床表现不典型，给该病的早期诊断带来困难，易发生漏诊、误诊，而延误治疗则会导致并发症发生率、病死率的升高。
本病例白细胞轻度升高，淋巴细胞不高，血常规散点图及直方图无明显异常，可能与接种过百日咳疫苗以及用药的原因，引起白细胞及淋巴细胞都没有明显高于相应年龄正常范围的典型现象，检验人员也就很容易漏掉。
临床症状咳嗽也不是典型百日咳的痉挛性咳嗽，容易模糊医生们对疾病方向的正确判断，不易被发现。而我院百日咳核酸检测是外送项目，结果回报需要2天，且我院也没有开展血清学PT-IgG抗体，外周静脉血涂片观察裂隙淋巴细胞对百日咳诊断具有缩短诊疗时间、节约医疗成本的积极意义。
我们检验工作者应该认真对待每一份标本，血涂片要仔细看完每个视野。俗话说，打铁还需自身硬，我们要学好自身的形态学，把形态学相关的临床知识结合起来运用到我们的检验工作中，以提高我们的检验质量。
发现不认识的细胞及时请教有经验的老师，即时与临床沟通，顺藤摸瓜，学习临床病例资料，慢慢积累自己的经验。
专家点评
点评专家：陈贤华、 陈翔主任 柳州市柳铁中心医院检验科
百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，百日咳核酸检测结果回报时间长，血涂片镜检找到裂隙淋巴细胞能为临床提供早期诊断提供方向，需要我们检验人员认真对待每一份标本，看完片子的每一个角落，发现蛛丝马迹。
这就要求我们检验人员要重视我们的外周血形态学，提高自身的技术水平，勤能补拙，多学多看多用，多请教有经验的老师，即使与临床沟通，学习临床思维，丰富自己的经验。
参考文献
[1]黄海涛，高志刚，刘勇，等. 天津市2005－2014 年成年人百日咳流行特征及相关因素分析[J]. 中华流行病学杂志，2016，37（5）：678－681.
[2]曾晓燕,陈必全. 百日咳痉挛性咳嗽的发生机制与治疗研究进展[J]. 中国药物与临床,2023,23(3):200-204. DOI:10.11655/zgywylc2023.03.013.
[3]康小娟,彭晓康,李亚绒,等. 儿童百日咳痉挛性咳嗽演变与白细胞和淋巴细胞水平的关系[J]. 中国妇幼健康研究,2023,34(8):63-69. DOI:10.3969/j.issn.1673-5293.2023.08.010.
[4]伍金倩,黄道连,崔经和,高瑞琳,童辉纯,邓坤仪.外周血裂隙淋巴细胞计数对百日咳诊断价值的研究[J].实验与检验医学,2020,05:872-875.
[5]Meng QH，Liu Y，Yu JQ，et al. Seroprevalence of Maternal and Cord Antibodies Specific for Diphtheria，Tetanus，Pertussis，Measles，Mumps and Rubella in Shunyi，Beijing[J]. Sci Rep，2018，8（1）：13021.
[6]中华医学会儿科学分会感染学组，《中华儿科杂志》编辑委员会. 中国儿童百日咳诊断及治疗建议[J]. 中华儿科杂志，2017，55（8）：568－572.
[7]国家卫生健康委员会,国家中医药管理局.百日咳诊疗方案（2023年版）[J].国际流行病学传染病学杂志,2024,51(1):1-3.DOI:10.3760/cma.j.cn331340-20240117-00012.
[8]刘东旺. 中西医结合疗法用于百日咳综合征的临床分析[J]. 内蒙古中医药，2017，36（17）：48－49.
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
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编辑：李玲 审校：笪文武
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