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《2型糖尿病患者体重管理专家共识（2024年版）》提出新的体重管理诊疗路径。
整理丨张泰胜、嘉嘉
审核丨姬秋和 教授
在我国，糖尿病合并超重/肥胖的比例高，超重/肥胖严重影响糖尿病患者的病情控制。大量研究结果表明，不同程度的体重减轻可以为糖尿病患者带来多重获益，体重管理已逐渐成为糖尿病患者综合管理的重要组成内容。
我国最近发布了《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》（以下简称《2024版共识》）[1]。在《2024版共识》中，针对糖尿病与超重/肥胖共病患者的评估、诊断及治疗策略进行了深入探讨。本文旨在提炼出具有临床普遍适用性的关键信息，以供读者学习与参考。
多种指标用于肥胖评估
《2024版共识》中提出了多种超重/肥胖的评估手段，推荐以体重及脂肪维度两个方面去评估肥胖：
1）体重指数（BMI）：是目前国际通用的评估标准，但存在一定局限性，确定腹型肥胖可考虑检测腰围、腰臀比等这些间接指标。
2）体脂率、内脏脂肪面积（VFA）和异位脂肪：其中VFA是诊断腹型肥胖的金标准，临床实施较为繁琐，难度偏大。
在当前的临床实践中，采用BMI与腰围测量相结合的方法评估超重/肥胖更为普遍。《2024版共识》提出了超重/肥胖的具体腰围值：腰围≥85cm（男性）或80cm（女性）可诊断为超重，腰围≥90cm（男性）或85cm（女性）可诊断为肥胖。
全面规范化糖尿病合并超重/肥胖管理流程
糖尿病患者的体重管理目标
《2024版共识》建议针对2型糖尿病合并超重/肥胖的患者，应实现至少5%以上的体重减轻，以期在血糖、血压及血脂控制方面获得显著改善；建议大多数2型糖尿病合并超重/肥胖的患者以BMI<24.0kg/m2作为体重管理的参考目标。
需要注意的是，具体目标应因人而异，对于老年群体可适当放宽BMI控制目标，我国高龄老年群体推荐BMI控制范围：22.0≤BMI≤26.9kg/m2[2]。
糖尿病患者的体重管理策略
1分层管理
目前，跨学科综合管理糖尿病已成为慢性疾病管理的核心策略。基于这种理念策略，结合《美国临床内分泌学协会共识声明：2型糖尿病综合管理方案》以并发症为中心的分层管理方法，《2024版共识》制定了相应的分层干预与管理策略（图1）。
图1 2型糖尿病患者的体重管理诊疗路径[1]
2干预措施
针对2型糖尿病合并超重/肥胖患者的干预措施主要包括生活方式干预、药物治疗和代谢手术。生活方式的调整涵盖饮食控制与体育锻炼两个方面。常见饮食模式包括限制能量平衡膳食、高蛋白膳食、间歇性禁食；建议进行每周约300min中等强度的耐力活动，或150min的更高强度的运动。
在药物选择上，《2024版共识》建议：
1）对于未合并心血管风险因素且BMI介于24.0kg/m2至26.0kg/m2的患者，可使用减重效果中等或较强的降糖药物，BMI≥26.0kg/m2的患者，则推荐使用减重效果非常强的降糖药物。
2）针对合并心血管风险因素且BMI≥24.0kg/m2的患者，建议采用减重效果非常强的降糖药物进行治疗。
表1 不同降糖药物的减重作用[1]
*GLP-1RA：胰高血糖素样肽-1受体激动剂；SGLT-2i：钠-葡萄糖协同转运蛋白-2受体抑制剂；DPP-4i：二肽基肽酶Ⅳ抑制剂
使用具有减重效果降糖药物实现体重获益后，建议持续使用，以维持血糖和体重的长期控制。
对不同类型的糖尿病群体提出不同的管理建议
妊娠期糖尿病体重管理
建议根据孕前BMI确定孕期体重增加幅度。每周至少测量1次体重，测量时间为每次孕周最后1天（具体范围见表2）。
表2 单胎妊娠妇女妊娠期体重增长范围和妊娠中晚期每周体重增长推荐值[1]
*该推荐值不适用于身高<140cm或孕前体重>125kg的孕妇，此类妊娠期糖尿病患者请咨询医护人员。妊娠早期体重增长值为妊娠13周末体重减去妊娠前体重；妊娠中期体重增长值为妊娠27周末体重减去妊娠13周末体重；妊娠晚期体重增长值指分娩前体重减去妊娠27周末体重。
1型糖尿病患者体重管理
在传统观念中，1型糖尿病患者的特征主要表现为胰岛功能的缺失。然而，《2024版共识》指出，超重或肥胖的1型糖尿病患者可能同时呈现出两种病理状态：胰岛素分泌不足以及胰岛素抵抗，并且心血管风险会显著升高。
对于儿童期而言，BMI≥同年龄与性别参考人群的P95为肥胖，P85≤BMI 2为肥胖，24.0kg/m 2≤BMI<28.0kg/m 2为超重。严重超重或肥胖患者应调整生活方式以减少过度的体重增加。
总结体重管理过程中的注意事项
体重反弹
在糖尿病管理中，无论其类型如何，均应重视体重的长期控制，以防止体重反弹现象的发生。《2024版共识》提出一些预防体重反弹的措施：
1、制定长期综合计划；2、定期监测；3、定期随访；4、选择合适的体重管理方案；5、加强患者教育；6、精神-心理支持。
低体重
在体重减轻的过程中，必须对低体重的风险保持警觉，特别是对于长期进行体重管理的2型糖尿病患者。体重显著下降可能成为某些恶性疾病的预警信号，因此体重过低的2型糖尿病患者需注意以下情况：
1）慢性消耗性疾病涵盖了多种病理状态，包括但不限于肿瘤、结核病、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能不全、胃肠系统疾病以及神经精神系统疾病（例如神经性厌食症）等。
2）糖尿病患者若病情未得到有效控制，将引发代谢紊乱，致使摄入的营养物质无法被充分吸收利用，进而导致机体脂肪和蛋白质的分解，最终引起体重的下降。
3）糖尿病患者若饮食控制过于严苛或运动消耗过度，则可能引发营养不良状况。
4）在其他情况下，涉及疾病的演变过程。
此外，《2024版共识》亦对低BMI糖尿病患者中肌少症的状况进行了部分阐释，旨在提升患者及临床医师对此问题的关注。
说在最后
肥胖问题已超越了单纯的体型问题范畴，在肥胖发展的全过程中，可诱发一系列疾病的发生，并可能伴随肥胖的持续进展。然而，对于肥胖的认知，众多患者仍局限于单一的体型层面，随着对肥胖与糖尿病之间关联研究的不断深入，分层治疗及管理显然已成为必要举措。
专家简介
姬秋和 教授
西安国际医学中心内分泌代谢病院院长、主任医师、教授
中华医学会糖尿病学分会副主任委员
中国内分泌代谢病专科联盟副理事长
中国医师学会内分泌代谢医师分会第一至第五届委员会常务委员
曾任陕西省医学会糖尿病分会第四届委员会主任委员
《中华糖尿病杂志》《国际内分泌代谢杂志》副总编辑
《中华内分泌代谢杂志》《中国糖尿病杂志》《中国临床药理学与治疗学杂志》Diabetes/Metabolism Research and Reviews等编委
2017年首届国家名医高峰论坛“国之名医.优秀风范”
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参考文献：
[1]杨雁,陈颖,张惠杰,等.糖尿病患者体重管理专家共识(2024版)[J].中华糖尿病杂志,2024,16(9):959-971.
[2]中国营养学会,中国高龄老年人体质指数适宜范围与体重管理指南(T/CNSS 021-2023)[J],中华流行病学杂志,2023,44(9):1335-1337
责任编辑丨小林
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