作者|陈天冰
指导老师|陈万贞
单位|河南宏力医院医学检验科
前言
医学的征程犹如在迷雾中探索，充满着未知与挑战。患者在剧烈运动后突发胸闷，CK和CKMB两项指标异常增高，辗转多家医院后，诊断却始终未能明确。
更为蹊跷的是，尽管症状已然消失，可这两个关键指标却依旧居高不下。究竟是什么在背后作祟？让我们一同深入医学的奥秘世界，追寻这异常现象背后的真正原因。
案例经过
现病史及既往病史：患者，男，20岁，两月余前因晚上剧烈运动完突感胸闷去外院1急诊，因血清学检查CK（肌酸激酶）、CK-MB（肌酸激酶同工酶）结果均异常增高，拟诊为急性心梗，被告知需要住院做手术治疗；
因考虑异地手术，无陪护，患者拒绝手术治疗，遂转诊外院2，间隔5h分别查2次心肌酶结果后，告知患者回去后减少剧烈运动、健身，患者两周后身体已无不适；
但为求进一步治疗，前后就诊于我院心血管门诊、骨科门诊，并完善各项检查，门诊拟诊：胸闷待查。
既往史否认“心、肝、肾”等重大器官疾病史；否认“伤寒、结核”等传染性疾病史；否认其他重大外伤、手术、输血、中毒史；否认药物及食物过敏史；预防接种史不详。
查体: BP170/90mmHg，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音;心率96次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音;腹软，肝脾未及;双下肢不肿。
实验室检查：
图1（外院心肌酶5项结果）：肌酸激酶、肌酸激酶同工酶均提示异常增高。
图1 外院1心肌酶5项结果
图2（外院2第一次心梗三项结果）：心肌肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶正常，肌红蛋白增高。
图2 外院2心梗三项结果
图3：（外院2间隔5h后第二次心梗三项结果）：心肌肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶正常，肌红蛋白增高，且相对于5h前结果有所下降。
图3 外院2心梗三项结果（间隔5h后）
图4（本院生化检查结果）：CK升高、心肌酶5项正常。
图4 本院生化检查结果
图5（间隔一月后，本院生化检查结果）：CK增高、AST、UA轻度增高。
图5 本院生化检查结果（间隔一月）
图6:（本院甲功结果）：甲状腺功能3项结果无异常。
图6 本院甲状腺功能结果
图7：（本院血常规结果）：血常规提示无明显异常。
图7 本院血常规结果
其他检查：1.窦性心律2.正常心电图。
案例分析
常见CK增高的原因：1.剧烈运动；2.甲状腺功能亢进症；3.急性心肌梗死（AMI）；4.病毒性心肌炎、心包炎；5.脑组织损伤及肿瘤。
综上所述，患者多次检验CK结果均升高，但患者并没有明确甲亢、心肌、骨骼肌损伤表现和证据，对于不明原因CK或CK-MB异常升高的患者，需要警惕假阳性的可能性,其中需要重点排除的是巨CK目前对于巨CK的确诊主要依赖于CK电泳。
鉴别巨CK的新方法有聚乙二醇沉淀及凝胶过滤 层析、超滤等[1]。同时，我们找了其他几名CK增高的患者，做了以下对比实验，以检测该患者血清中是否存在巨CK酶的干扰。
（对照组1：前壁心肌梗死；对照组2：脑梗塞；对照组3：多发肋骨骨折；对照组4：左侧胫腓骨骨折）。
PEG沉淀法 ：聚乙二醇（PEG）沉淀是浓缩蛋白的常用方法。PEG是一种非变性的水溶性合成聚合物，它可以与蛋白质形成立体排斥作用，从而导致蛋白质的水合层减少，表面疏水性增加，进而促进蛋白质之间的疏水聚集和沉淀。
PEG可相对特异性地沉淀血清中的免疫球蛋白和免疫球蛋白复合物，是一种操作简单、安全经济的评估是否存在大分子干扰的方法。
经研究发现，使用25%的PEG浓度和将样品以3000转每分钟的速度离心10分钟是减少巨分子酶干扰的最有效方法。目前认为，PEG沉淀后回收率小于40%可作为判定存在大分子物质干扰的截断值。
25%PEG的配制方法如下：25g的PEG6000溶解在60ml蒸馏水或离子水中，磁力搅拌器搅拌15分钟，补足体积至100mL。
PEG沉淀法的沉淀步骤：1.将200uL血清加等体积的25%PEG溶液中，室温（18°C~25°C）下涡旋混匀5分钟；2.3000rmp离心10分钟；3.吸取上清液，检测待测抗原浓度，计算沉淀回收率。
PEG沉淀回收率=（PEG沉淀后的检测结果*2）/沉淀前的结果*100%。
引起实验假阳性的原因及解决策略：
1.非特异性结合：PEG沉淀不仅会导致目标生物大分子的聚集和沉淀，还可能引起其他非目标物质（如蛋白质、脂质、多糖）的非特异性结合。
2.污染：实验过程中可能引入外源性污染物，如试剂污染、操作不当等。
3.PEG浓度过高 ：PEG浓度过高会增加非特异性结合的概率，导致更多的非目标物质沉淀。
4.样品处理不当：样品预处理不当，如裂解不完全、样品中含有抑制剂等，可能影响沉淀效果。
5.温度控制不当：温度过高或过低都可能影响生物大分子的稳定性，导致非特异性结合增加。
解决策略：
1.优化实验条件；
2.严格操作规范；
3.样品预处理；
4.设置对照试验；
5.实验环境控制；
实验结果：
表1 PEG沉淀前后结果变化
如表1所示，我们将该患者的血清进行25%PEG沉淀后，结果较之前CK水平大幅下降，回收率小于40%，提示患者血清中CK升高受巨CK干扰的可能性较大。
最终结论：患者的指标异常可能为巨CK干扰引起，原因常为巨CK分子酶因其分子量大，在体内不易排出也不易被巨噬细胞吞噬而降解，又因其有较长的半衰期，故在血中存留时间较长，从而在检测中影响CK结果。
总结
CK（肌酸激酶）是由M(肌肉)型和(或)B(脑)型2类亚单位组成的二聚体，主要有CK—MM、CK—MB和CK—BB 3种同工酶形式。
其中，CK-BB主要存在于脑组织中，CK-MM主要存在于骨骼肌中，CK-MB主要存在于心肌中，骨骼肌中也少量存在；CK-MB是心肌损伤的重要诊断指标，对急性心肌梗死（AMI）的早期诊断有一定的意义。
对于怀疑心肌损伤患者，首先要检测敏感性、特异性更高的肌钙蛋白，避免盲目检查和治疗[1]。
巨酶是指在病理或生理条件下血浆中的酶通过自身聚合作用或与血浆中其他成分结合形成的高分子量复合物[3]。到目前为止，已有下列巨分子酶报道：巨CK、巨LD、巨AST、巨AMY、巨GGT、巨ALP等，其中，巨CK报道最多，巨CK酶分为巨CK1和巨CK2。
血清中如果检测到巨CK酶，这可能是由于某些疾病状态或实验室操作不当引起的。巨CK酶是一种存在于血液中的异常形式的肌酸激酶（CK），通常与一些病理状况相关，如心肌梗死、肌肉疾病等。
如果血清中含有巨ck酶，可从以下几个方面考虑解决办法：
1.确认样本来源和采集方法
①避免标本发生溶血、凝固等问题，溶血和凝固都可能导致CK酶的释放，从而影响检测结果。
②注意采集样本的时间，避免在患者剧烈运动后立即采集样本，因为运动可能导致CK水平暂时升高。
2.确认结果的准确性和一致性
①重复检测:对同一患者的样本进行重复检测，确保结果的一致性。
②不同时间点采样:在不同时间点采集样本进行检测，观察CK酶水平的变化趋势。
③参考其他指标:结合其他生化指标(如肌钙蛋白、乳酸脱氢酶等)和临床症状，综合判断患者的健康状况。
④辅助检查：必要时可以查心电图、肌电图等检查。
3.进一步检查明确原因
①完善相关检查：进行全面的身体检查，包括血常规、肝肾功能、甲状腺功能、自身免疫指标等，以排除其他潜在的疾病因素。
②结合临床症状：详细了解患者病史，看是否有心脏、肌肉、肝脏等疾病，这些疾病可能会导致巨CK酶的升高。
4.针对病因进行不同的治疗
①如果是心肌梗死、肌肉疾病、恶心肿瘤或者其他药物副作用所致的巨CK升高，对症治疗。
②如果患者没有明确心肌、骨骼肌、甲状腺功能等损伤表现或证明，单纯为巨CK酶的干扰引起的CK假性增高，则告知患者无需特殊治疗，不适随访即可。
不正确的检验结果可能会误导临床，导致医生做出错误的临床决策，因此，早期识别干扰并纠正患者的正确诊疗意义重大。
参考文献
[1]许如意，杨晔，等.肌酸激酶同工酶假性升高.中华老年心脑血管病杂志，2015年1月第17卷第l期：101-102.
[2]王爱华， 顾鹏飞， 樊笑霞，陈军，宓庆梅，于嘉屏.巨分子酶在常规检验中的“干扰”及其鉴别方法.上海医学检验杂志,2002年第17卷第5期:274-276.
[3]王倩怡，禹铮，王宇，赵新颜，欧晓娟，贾继东，等.成人巨天冬氨酸氨基转移酶血症4例临床特征及诊断方法分析.临床和实验医学杂志，2016年7月第15卷第14期：1367-1369.
end
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
近期好书推荐
编辑：李玲 审校：陈雪礼
热门跟贴