第46届欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN 2024）大会和中华医学会第18届肠外肠内营养学学术会议（CSPEN 2024）相继结束，重症患者的营养治疗策略一如既往的成为了国际国内大型会议备受关注的热点话题之一。在重症患者的管理过程中，营养支持必不可少，是供给生命体生存的能量来源，是重症期间以及重症后管理的重要组成部分[1]。由于重症患者面临着显著的营养风险/营养不良等问题，如何制定个性化、科学有效的治疗方案，成为专家们热烈讨论的焦点。
重症患者营养不良事件多发，危害严重
重症患者通常具有发病急骤、病情危重的特点，且机体各个器官的正常功能因疾病影响发生不同程度的降低。疾病的侵袭不仅削弱了患者的身体机能，还极大地增加了机体对于能量的需求与消耗。此外，因手术、创伤以及感染等多重因素，使患者机体处于高分解代谢与高能量消耗的艰难境地，又进一步加剧了蛋白质的分解和能量消耗，导致营养不良的发生率高[2]。
据统计，危重症患者营养不良的发生率竟高达30%-50%之间，凸显了重症患者营养不良的严重危害[3]：如营养不良促使并发症频发，尤其是感染性并发症的发生率与死亡率均呈现出明显的上升趋势；部分营养不良重症患者甚至会在短时间内迅速恶化，表现出急性蛋白性营养不良的严重症状，免疫功能下降，使得身体对于外界病原体的抵抗力下降，进一步加剧病情的复杂性与治疗的难度[5]；营养不良还导致重症患者总住院时间的显著延长，总住院费用激增，涨幅高达45%-102%，给患者家庭带来了沉重的经济负担[4]。因此，营养治疗是重症患者总体治疗必不可少的重要组成部分。
重症患者特点不同，营养治疗方案制定需综合考虑
为重症患者进行营养治疗，首先要明确需要营养治疗的不同患者有何特点，再根据其个性需求，选择合理的营养治疗方案。其中，感染或炎症、应激性高血糖、胃肠功能受损均是重症患者常见的疾病状态，且是影响重症患者预后的重要因素。
感染或炎症
重症患者入住ICU的常见原因包括急性呼吸衰竭、感染性休克、心肺水肿、细菌性肺炎、急性肾盂肾炎及血流感染。感染在重症患者中高发，死亡率高达30%-70%[6]，其中脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克是感染日益严重的全身炎症反应。免疫失衡是重症感染的核心机制，患者常表现出早期固有免疫激活、持续激活、炎症介质释放及调节性T细胞干预等免疫特征。这些变化对疾病进展有重要影响，要求重症感染的治疗需个性化，综合考虑患者免疫状态，以提高疗效，降低死亡率[6]。
应激性高血糖/糖尿病
应激性高血糖在重症患者中极为常见，发生率高达40%-60%。无论患者既往是否有糖尿病病史，应激性高血糖都是重症预后的独立危险因素[7]。应激性高血糖可能会延长重症患者住院时间[8]。并且随着高血糖严重程度的增加，ICU患者的感染风险也随之增高。有研究显示，血糖>10.0mmol/L的ICU患者感染比例约为血糖在6.1-10.0mmol/L范围的ICU患者的两倍[9]。此外，血糖波动同样对重症患者构成威胁。有研究显示，血糖平均标准差和血糖不稳定指数均与重症患者死亡率密切相关（图1）[10]，提示血糖波动越大，死亡风险越高。
图1 ICU患者血糖波动与死亡率的关系[10]
胃肠功能受损
《成人胃肠功能障碍患者医学营养治疗指南（2025版）》指出，胃肠功能障碍严重程度分级标准可参考急性胃肠损伤（AGI）分级，根据临床表现的严重程度分为Ⅰ~Ⅳ级[11]。重症患者的胃肠功能损伤发生率高达85%，且持续5-7天仍难以完全恢复[12]。同时，喂养不耐受的发生率也高达30.5%-67.5%，与患者的不良结局密切相关[13]。重症患者胃肠功能损伤是阻碍肠内营养（EN）的主要原因。一项中国研究发现，与AGI I级患者相比，AGI Ⅱ~Ⅲ级患者成功启动EN的几率降低54%（P＜0.001）；AGI Ⅳ级患者成功启动EN的几率降低94%（P=0.004）[14]。胃肠功能损伤还与危重症患者的死亡风险相关。另一项中国显示，AGI Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级患者占比分别为24.5%、49.4%、20.6%和5.5%[15]。AGI增加危重症患者死亡风险（RR=2.01，P=0.008），≥Ⅱ级者的总死亡率高达33%，表明AGI是增加危重症患者死亡风险的重要因素[16]。
立足于指南，重症患者肠内营养治疗策略选择
早期营养治疗可下调系统免疫反应，减轻氧化应激，亦可降低血流动力学不稳定患者的ICU病死率和住院病死率，对临床预后具有重要意义[17]。因此，目前重症病人营养支持治疗相关指南及共识均推荐危重症病人入住ICU 24~48h内尽早启动EN[17]。针对不同特征的重症患者，国内外多项指南也进行了不同推荐。
炎症或感染
危重病早期会损害肠道屏障功能，而早期EN有助于维持肠道免疫功能，从而降低感染性并发症的发病率[18]。此外，多部国际、国内危重症指南推荐添加免疫营养素改善炎症或感染状态：
指南
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ESPEN重症病人营养指南（2023版）[19]
在适当的营养剂量下，添加了ω-3脂肪酸的EN剂可以被用于给药或喂食。
中国老年危重症患者营养支持治疗指南（2023）[20]
ω-3多不饱和脂肪酸可降低老年重症肺炎患者机体炎症反应，提高免疫功能，缩短病程。老年人口服鱼油发生不良反应和严重不良反应的风险较低，中低剂量具有临床安全性。围术期给予含有ω-3脂肪酸、精氨酸和核苷酸的免疫调节配方EN，可降低术后感染性并发症发生率和缩短住院时间。
中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022版）[21]
对于感染风险较高的患者，可选择使用免疫增强型EN配方。
老年肌肉减少症患者筛查诊断与营养干预指南（2024）[22]
老年人肌肉减少症与增龄导致的慢性炎症关系密切，ω-3 多不饱和脂肪酸是一类具有抗炎及免疫调节功能的营养素,在参与生物膜构建、氧化供能、调节炎症水平及免疫应答反应、促进神经系统发育等多个方面发挥着生物学作用。
老年外科患者围手术期营养支持中国专家共识（2024版）[23]
肿瘤型肠内营养的脂肪供能比增加，同时富含鱼油，对于老年肿瘤患者具有维护体质量和抗炎作用，可能有助于降低术后并发症发生率。
免疫增强型EN乳剂（TPF-T）富含免疫营养素ω-3脂肪酸，能够抗炎，改善食欲，增加瘦体重，促进免疫功能，增强抵抗力。TPF-T是高能量密度的肠内营养（130kcal/100mL），同等摄入量，能量更高。其蛋白含量也较高，能够帮助患者快速补充蛋白，可作为重症感染或炎症患者的选择之一。
应激性高血糖/糖尿病
EN影响血糖控制。有研究表明，EN支持下高血糖的发生率和对胰岛素的需求要低于肠外营养支持[24]。因此，中国多项危重症指南建议，糖尿病或高血糖患者使用糖尿病特异EN：
指南
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中国老年危重患者营养支持治疗指南（2023）[20]
合并糖尿病的老年危重症患者接受EN治疗，推荐使用糖尿病专用配方EN制剂。糖尿病专用配方EN制剂可降低老年危重症合并糖尿病患者体内炎性因子水平和缩短机械通气时间,增强免疫力。
中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识[25]
存在应激性高血糖的患者，建议采用糖尿病型配方EN制剂。与标准EN配方相比，糖尿病特异性配方可降低应激性高血糖重症患者血糖水平、减少胰岛素用量，并降低呼吸机相关性肺炎（VAP）和支气管炎发生率。
中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识[26]
低糖指数配方EN可以减少血糖波动，降低血糖峰值，当胰岛素难以控制血糖波动时，建议使用。
中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022版）[21]
无论是否有糖尿病病史，神经外科重症患者出现高血糖的比例可高达60%。与标准EN配方相比，糖尿病配方配合胰岛素治疗能有效控制重症缺血性卒中患者的血糖水平。
老年外科患者围手术期营养支持中国专家共识（2024版）[23]
合并糖尿病的老年外科患者可适当放宽血糖控制，可选择糖尿病型肠内营养制剂；肥胖老年患者术前能量限制应适度，以保持骨骼肌量和运动能力。
中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）[27]
空腹饮酒、过度限制碳水化合物、进餐不规律、大量运动前未加餐等不良生活习惯是导致低血糖的常见诱因。
在选择糖尿病特异EN制剂时，需考虑碳水化合物的量和质。其中，糖尿病特异型EN乳剂（TPF-D）的碳水化合物供能比是53%，符合指南推荐，且碳水化合物来源为缓释淀粉以及果糖。此外，TPF-D中的蛋白来源于大豆蛋白，对于血糖代谢有临床获益。可见，TPF-D可助力于重症患者良好的血糖和营养管理。
胃肠功能受损
胃肠功能障碍的患者其胃肠道吸收宏量营养素和（或）水及电解质的能力下降，是营养不良的高风险人群，因此有胃肠功能障碍的患者应尽早完成营养筛查，并启动EN[11]。国内外多项重症指南推荐，短肽EN可用于AGI患者。
指南
推荐内容
重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识（2021版）[17]
对于AGI Ⅰ~Ⅱ级病人，如无禁忌证可予以整蛋白EN配方，有短肠综合征等胃肠功能障碍病人可考虑予以短肽型预消化配方。对于AGI Ⅲ级病人，建议在保证避免胃肠功能损伤进展的情况下，可考虑予以短肽型预消化配方滋养喂养，同时可早期予以补充性肠外营养。
中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022版）[21]
神经外科重症患者EN治疗可选择整蛋白营养剂型，对于胃肠功能损伤的患者，可选择短肽型。
中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识[26]
存在胃肠功能损伤的患者，选择短肽配方。若患者持续性腹泻，可能会受益于富含可溶性纤维配方或短肽半要素配方。
美国重症医学学会和美国卫生系统药师学会关于危重成人患者应激相关胃肠出血预防的指南[28]
与不实施EN相比，建议临床医师实施EN以减少危重成人患者中临床重要应激相关性上消化道出血。
短肽EN乳剂是等渗短肽配方，其兼具了等渗与短肽的优点，克服了临床常见短肽制剂的高渗透压以及由于高渗透压导致的高渗性腹泻，保证营养的吸收，促进喂养目标的实现。此外，其碳水化合物供能比（57%）符合指南推荐，相较于传统短肽混悬液（69%）具有较低的碳水化合物供能比。碳水化合物供能比合理可使重症患者血糖更平稳，胰岛素需求量更少，具有更多血糖相关其他临床获益。另外，其蛋白含量18%，高于传统短肽混悬液（16%）的蛋白供能比，并含n-3多不饱和脂肪酸免疫营养素。
多重共病患者
多重共病患者中与疾病相关的营养不良是一种非常普遍的综合征，与发病率、残疾、短期和长期死亡率、疾病恢复能力受损和医疗费用的显著增加有关[29]。越来越多循证证据表明，营养支持可以降低多病患者的发病率和其他与营养不良相关的并发症[29]。
《ESPEN实践指南：多病住院患者的营养支持》指出，对于多重共病患者，应尽早提供营养支持（入院后48h内），以降低死亡率和不良事件发生率，减少体质量损失，提高患者自我满足感[29]。并强调，对于营养需求无法通过口服得到满足的多重共病患者，使用EN可能优于肠外营养，因为EN可降低感染性和非感染性并发症的风险，并可保持肠道完整性[29]。因此，对于同时具有以上多种特征的重症患者，其EN制剂的选择需要充分考虑共病患者的特点，制订合理的营养支持方案，从而使得患者临床结局获益[30]。
不止于住院期间，重症后HEN正受到越来越多的关注
2012年，美国重症医学会针对ICU抢救治疗后的亚急性/慢性生理和心理问题，提出了ICU后综合征（post-intensive care syndrome，PICS）的概念，其主要针对转出ICU后及出院后出现的躯体、认知和精神障碍。因此提出了重症后管理的更新版ESCAPE集束化方案，即针对重症患者恢复期进行综合管理的策略，包含早期活动、早期康复、营养支持等多方面内容。《重症患者营养治疗：ICU，ICU后期和长期恢复期的实践指南》指出，重症后患者的食物摄入的生理调节功能会随着时间逐步恢复。许多功能改变都会导致在恢复期营养摄入不足，因此该时期急需营养治疗，目前的研究结果均强调转出ICU的患者在出院之前应密切监测营养摄入，以及指导护理人员和医疗保健专业人员为患者在家中提供最佳的营养治疗的重要性[32]。
其中，家庭肠内营养（HEN）是重症后管理的重要内容，是医院内肠内营养的延续。近年来，随着临床营养支持技术的提高，HEN作为一种简便、安全、有效和易被患者及家属接受的营养治疗途径，在我国的应用也日趋广泛[31]。《ESPEN指南解读：家庭肠内营养临床实践》强调，HEN的适应证包括，有营养风险或营养不良的患者；有营养不良风险的患者（例如神经系统疾病，头部损伤等）出院前，应考虑口服营养补充剂（ONS）或HEN。根据时间长短，HEN方式的选择有所不同，仅需短期HEN的患者可以使用鼻饲管实施HEN；对于长期HEN，如果存在相关指征，首选经皮内镜胃造口术（PEG）或经皮内镜空肠造口术（PEJ）。药物使用时，应确认药物通过喂养管给药的必要性和适当性，需要考虑的因素包括给药部位以及药物与肠内营养配方和喂养管之间潜在的药物相互作用[31]。
· 小结 ·
重症患者面临营养不良、感染或炎症、应激性高血糖及胃肠功能受损等多重挑战，其中营养不良发生率高。重症感染导致免疫失衡，死亡率高；高血糖增加住院时长、感染及死亡风险；胃肠功能受损影响EN耐受性并与死亡风险相关。针对不同情况，重症患者可分别选择免疫增强型EN、糖尿病特异型EN或等渗短肽EN，多共病患者则应根据主要预后因素选择或调整合适的EN。此外，重症后HEN作为一种简便、安全、有效和易被患者及家属接受的营养治疗途径，在国内外家庭营养实践中的应用已越来越广泛，相信未来其可以满足更多患者的营养需求。
专家简介
桂水清 教授
深圳市第二人民医院/深圳大学第一附属医院主任医师，重症医学科主任，硕士研究生导师，博士后合作导师
主持国家自然科学基金、省、市科研基金十余项，发表相关SCI论文二十余篇
美国加州大学洛杉矶分校里根医学中心高级访问学者
中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会委员
广东省医学会重症分会副主任委员
广东省医师协会呼吸治疗专业委员会副主任委员
广东省医疗安全协会重症分会副主任委员
广东省医疗行业协会重症医学管理分会常务委员
广东省重症质控中心专家委员会委员
广东省健康管理协会重症分会委员、广东省病理生理协会重症分会委员
广东省临床医学会重症分会委员
深圳市医师协会重症分会副主任委员
深圳市医学会血液净化分会常委
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