在集采、医保谈判常态化之后，医保基金的高效“节流”已有序进行；下一步，做为药品最大单一支付方的医保如何“开源”，成为全行业关注的新重点。
另一边，中国商业健康险的保费规模，现已达近万亿，预计2028年达2万亿。这片“水”如何涌进医保的水池，提高老百姓的医疗保障？同时又为中国创新药产业注入活力、生产更多和外资药企抗衡的癌症、罕见病治疗药物，最终让医保的篮子里一直有最新、最好的创新药。
百姓健康、医保和创新药的三赢，落在了“医保如何拥抱商保”这一问题上。近年来，浙江、上海等地已有探索将商保引入医保的尝试。
最近，上海有了大动作——开始有商保能在公立医院实现直赔直付了，这一次是上海医保局、金融监管局牵头，未来可能将覆盖全市的医院。
9月底，在上海医保局、上海金融监管局、上海保险交易所的推动下，由中国太平洋保险旗下的太平洋健康险、中国人寿保险股份有限公司上海市分公司作为首批参与保司，瑞金、华山、中山、华东、肺科、一妇幼、长海、复儿、新华、九院、十院、龙华12家在沪医疗机构正式上线医保商保直赔服务，服务覆盖门诊和住院。
据第一财经报道，截至10月29日，上海市已经有966人完成了直赔授权，发生直赔交易117笔，包括116笔门诊、1笔住院。
直赔直付意味着什么？在过去，普通患者要商业健康险报销，必须要自己先垫付，而后拿着报销单到保险公司，经过审核等环节，耗时数天甚至更长，赔付款才会达到账上；高端医疗部分的患者报销或许简便，但当中实际耗费了不少人力，费用可被视作已包含在较高的医疗费用里。
而直赔直付，通过数据的接入和互通，商保用户无需再垫付和跑腿，可以像医保一样，最后得到的就是经过报销后的账单，再付自付部分即可，“对用户来说是非常好的体验”。
业内人士认为，院内直赔直付是属于健康险发展的“基础设施”，在商保体系成熟的国家，如美国、德国已是稀松平常。而在约10年前健康险才起步的中国，直赔直付也是行业发展到一定阶段的必须。
然而“基础设施”也并不能解决商业健康险发展的所有问题。道路是打通了，还需要有优质的健康险产品供给、有购买意识的成熟健康险消费群体。直赔直付体系的建设对于以上两点都将有助力作用，处在瓶颈期的健康险发展仍道阻且长。
商业健康险“高速公路”的建设
“基础设施的建设，需要政府牵头。”业内人士将直赔直付比作商保发展的高速公路。“车”即商保项目现在未必有很多，来往的需求量也未必大，但基础设施先建成了，为改善现有用户的体验、建立口碑，以及助力商保未来的发展是大有裨益的。
数年前，平安保险曾花费上亿元成本试图在全国各个城市建立直赔体系，“要让his厂商要把对应的数据接口开放出来，还要再投入一笔接口费用。公司会专门派开发人员去医院信息科驻场，每家医院都要投入二三十万。”知情人士介绍当时的情况。
平安当时的动力在于，用直赔直付和其他产品形成区隔，打造竞争力。但这个项目很难说完全成功了，“这些数据接口有的很老，有的根本就没有联通”。
由保司来承担建设直赔直付系统的成本如此之大，但如果这件事由医保来做，成本并不高，“网络线路都是现成的，增加个接口就行”。
在我国，商保直赔直付实际也并不是新鲜事物了。2020年起，浙江、济南、大连等多地都已实行过类似措施。
其中，部分地方是为了医保主导，商保参与的惠民保而建设直赔直付体系——相对于其他健康险产品，惠民保投保人数较多，有需求，且有政府背书，有在公立医院建设的动力。
而上海的此次直赔直付体系建设，不是为了惠民保（沪惠保有三天可赔付的“快赔”体系），而是为了市场化的商保产品。目前参与的有两个项目，一个是国寿的团体员工福利保险产品中适用简单赔付责任的保单，优先上线门诊责任直赔；一个是太保的“蓝医保”百万健康险，包含住院理赔责任。
业内人士分析，上海的直赔直付体系之所以先上线团体员工保险产品，是因为这类门诊业务的赔付频次很高，此前保司多需要外包人力才能完成这项业务。因此对于团体险，保司有较高的直赔直付需求，这也是当年平安要建设一站式结算系统的原因——平安的员工福利险在全国业务量是最大的。
在复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲看来，从医院里“开一个接口”给商保，实现一部分的数据互通，对于未来商保获取数据来开发创新产品（比如开发单病种健康险）、优化服务流程、助力生物医药产业创新等，都有积极的作用。
不过也有业内人士推测，商保的数据可以不止从这里来，还可以来自被各个地方委托的大病医保业务；而且在直赔直付体系里，保司可能只能获取被标记为商保用户的数据，数据量还较为有限。
目前，上海的两个商保产品、12家公立医院只是起步。据第一财经报道，未来上海直赔支付体系还将覆盖全市所有二三级医院，并纳入不同保司的不同健康险产品，且考虑对异地就医患者开放。
直赔直付的顾虑
方便、赔付体验好的B面是“无感知”。已经为惠民保等产品建立直赔直付体系的一些地方得出的经验是，由于赔付过于便捷，患者对于商保的获得感反而会下降，“不用再垫钱跟跑保险公司了，报销了也没有感知。”
在健康险尚不成熟的环境里，参保人的“获得感”仍是十分重要且现实的问题，将直接影响到第二年的参保率。
“便捷性”和“获得感”也并非不能兼具，一些地方的做法是“报销1000块以上保司发短信提醒，5000块以上保司上门慰问”。而对于一些直赔直付覆盖不到的外地患者，在患者自行垫付资金后，保司还会将现金送到患者家里。
还有一些政策和运营上的风险问题。有参与者认为，一些地方医保对于帮助商保在院内建设直赔直付体系有顾虑，其中一个原因是直赔直付时资金的垫付。拿医保资金为商保垫付，在政策上有风险。在政府大力支持惠民保发展的浙江，省医保局发文解决了这个问题。
医保不垫付商保赔付款的地方，需要医院来垫付。在上海的案例里，上海保交所建立直赔服务平台，可以解决医院垫付资金的顾虑——由保司先存入备用金，平台来完成赔付款的日清月结。
而对于保司来说，直赔直付虽然可以提高用户体验、打造产品竞争力，但有风险点在于，保司无法再直接对需要赔付的案例进行人工审核，“系统直接把材料抓取过去”，这可能会造成赔付率的上升，考验着直赔直付自动审核的合理性和精细度。
业内人士观察，一些现存的健康险一站式结算运营得比较“简单粗暴”，只有免赔额、医保甲类/乙类/自费等指标，不符合未来商业健康险对精细化运营的要求，“其实赔穿风险很高”。理想中包含的条件，应该有患者历次住院病历、用药情况等。
有人认为，直赔直付体系建设解决的是已上线商保“存量用户”的问题，对于增加新用户短期内不会出现很明显的效果。体验的改善、口碑的建立都不能一蹴而就，直赔直付是问题之一，但指望解决它能让所有问题迎刃而解，并不现实。
医保和医院数据联通的对接成本、医保和医院的实际支持、参保人获得感、商保产品的精细度……这些是建设商保在院内直赔直付体系的过程中遇到的问题，实际上，也是整个商业健康险发展过程最关键的一些问题。
健康险的未来
直赔直付是一个小进步。总体而言，业界普遍认为，商业健康险发展如今已来到一个瓶颈期，“新增保单已经很少了”。
根据人保健康、南开大学、蚂蚁保联合发布的《中国商业医疗险发展研究蓝皮书》，截至2023年，我国商业健康险市场保费规模为9035亿元，较去年同期增长4.4%，已连续三年增速处于个位数区间。
就商业健康险的代表产品惠民保而言，去年，全国243款惠民保产品累计1.68亿人次参保，保费约190亿元。根据中再寿险2023年发布的《惠民保的内涵、现状及可持续发展》，尽管惠民保总参保人数趋于稳定，但每年仍有20%～30%的人群退出。
具体到城市，上海、南昌等地的惠民保参保人数值得关注，其中上海沪惠保2021年、2022年、2023年、2024年的参保人数分别为739万、645万、630万、640万。
业内人士认为，部分惠民保发展进入瓶颈期、参保率下降有多重原因，包括整体经济环境，“大家一两百块也不愿意掏了”，以及政府持续投入的后续力有限，还有产品的设计问题导致民众获得感不足。比如偏向赔付肿瘤或罕见病特药而不是慢性病药，导致赔付人群小但数额大，即便赔付率高达90%，多数人获得感依然不足。
许闲认为，惠民保目前的表现是“沿着原来设计的路线在走”“运行成熟稳健”。比起医保基金3万亿水平的规模，保费低廉、总池子仅200亿元左右的惠民保仅能作为一个医疗保障的补充，能够承载的期待是有限的。它的重要贡献还在于，广泛启蒙了商业健康险市场，让医保、商保、药企各方能够联手合作，让业界看到开拓带病体市场的可能性。
惠民保生于我国健康险行业发展的初期，政府的支持显得尤为重要。一个共识是，在“社商融合”、“政府站台、保司唱戏”的惠民保实践后，顶层设计的重视对于健康险的发展依旧至关重要。从需求端，业界希望实行的措施包括，加强对商保的教育普及、支持个人账户支付、财政补贴保费、给予购买商保的企业和个人税收优惠等。
而从产业端考虑，业内人士感觉到目前行业还缺乏一些发展的动力，仍停留在过去保险业高保费、低赔付，仅做高端用户市场的模式。要突破这个发展瓶颈，走向更广大和下沉的市场，包括带病体市场，那就必须要有更好的精算体系和保险技术，能够按照个人的年龄及健康等情况，做出差异化定价的产品。
业界观点是，健康险要往上述方向发展，必须规定一定的赔付率，倒逼行业做出改变，不能再延循“easy money”的模式。
动力有了，还需要资源。要设计出好产品，“关键不是技术问题，是数据开放程度问题”。数据是精算的基础，医保数据开放到何种程度，可能决定了商保产品设计的上限。
顶层设计正在做出改变。去年6月，《国家金融监督管理总局与国家医疗保障局关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》发布；去年10月，国家发改委新设立了国家数据局，该局又联合国家医保局等部门印发了《“数据要素X”三年行动计划（2024—2026年）》，提出要探索推进医保与商业健康保险数据融合应用。
业界也正在进行一些探索。近日，上海数据交易所宣布上线了全国医疗体系首批合规、可交易的数据产品，本次挂牌数据来自上海市第一人民医院眼科、内分泌科、放射科等10个科室，包括20个重大疾病数据产品和1个医疗行政数据产品。
业界认为，随着老龄化到来、医疗技术提高和越来越多新药出现，医保资金整体趋紧，未来医保和商保的界限可能会有所改变。比如这一次的上海医保部门下场、助力商保在公立医院里一站式结算。未来，对于商保的硬需求还会大大提高，商保也将迎来发展的一个新临界点。
（撰文：韦晓宁 编辑：王晨）
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