作者：宠物医师网编委会
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文章来源：https://todaysveterinarypractice.com/
一、摘要
局部麻醉剂 (Local anesthetic，LA) 是兽医临床中多模式镇痛方案的重要组成部分。本文概述了常用的局麻药及其适应症和推荐剂量，以及预防局麻药全身毒性的方法。
二、要点
1. 局部麻醉药通过可逆性抑制神经冲动传导发挥作用。
2. 局部麻醉药价格低廉且广泛使用，可提高麻醉质量，有助于多模式镇痛，并具有节省阿片类药物的优点。
3. 可采取以下措施避免局麻药的全身毒性：遵守最大剂量建议、了解不同注射部位之间的药物吸收差异以及避免混合局麻药。
4. 利多卡因可用于犬的静脉注射，其作用包括提供全身镇痛、进行室性抗心律失常治疗以及减轻多器官功能障碍。
三、介绍
局部麻醉药通过可逆地抑制神经冲动传导发挥作用，并通过局部组织脱敏产生局部麻醉。局部麻醉药价格低廉且应用广泛，能提高麻醉质量，助力多模式镇痛，在有效使用时还具有节省阿片类药物的优势。因此，对于兽医来说，了解局部麻醉药的麻醉机制和毒性风险非常重要。
兽医实践中针对小动物常用的局部麻醉药包括利多卡因、丙胺卡因、甲哌卡因、罗哌卡因和布比卡因。它们有注射剂和局部制剂（如乳膏、凝胶、贴剂等），可以与血管活性添加剂（如肾上腺素）结合使用。本文提供了局部麻醉药使用相关的一般适应症和风险提示。有关周围神经阻滞的技术及局部麻醉药高级给药途径的详细说明参考这两篇文章1,2。
四、作用机制和药理特性
不同制剂的起效时间、作用持续时间和毒性风险各不相同，很大程度上取决于 pKa（酸解离常数 [Ka] 的负对数），蛋白质结合和局部麻醉药的脂溶性2。常见局部麻醉药的理化特性如表1 所示。一般来说，局部麻醉药会与神经轴突细胞膜上的电压门控钠通道发生可逆性结合，以阻止钠离子内流。因此，动作电位的产生和传导受到抑制，导致伤害性传导的可逆中断，从而阻止疼痛冲动的传递（图1）。
图 1. 局部麻醉药的作用方式。通过神经元磷脂双层的扩散速度取决于局部麻醉药的非电离浓度，该浓度由 pKa 决定。一般而言，pKa 与生理 pH (7.4) 相似的局部麻醉药可快速扩散到细胞中，并具有更快的起效时间。例如，利多卡因 (pKa 7.9) 比布比卡因 (pKa 8.1) 起效更快，因为在 pH 值为 7.4 时，利多卡因（pKa 7.9）的非电离形式比例高于布比卡因（pKa 8.1）。H+=氢离子；NA+=钠离子；pKa = 酸解离常数 (Ka )的负对数。
犬：HeatherWolf/shutterstock.com；注射器：Net Vector/shutterstock.com
不同类型的神经对局部麻醉药的敏感性不同。简而言之，窄直径有髓鞘感觉纤维（被归类为Aδ）和自主神经系统神经比大直径压力纤维（Aβ）、运动纤维（Aα）和无髓鞘慢性疼痛纤维更容易受到局部麻醉药的影响。这解释了为什么在注射许多局麻药后会出现感觉神经和运动神经群之间的阻滞差异。
局部麻醉药的起效时间取决于其穿透神经细胞的能力，这些药物会通过与跨膜钠通道的内侧结合来发挥作用（图 1）。作用持续时间由钠通道的亲和力和总体脂溶性共同决定。局部麻醉药的毒性取决于其在心肌细胞和中枢神经系统细胞内的蓄积程度（表 1）。局部麻醉药的理化特性以及这些特性如何影响其药代动力学特性的详细描述可以参考这两篇文章1,4。
表1 常用局部麻醉剂的理化性质
五、给药途径
局部麻醉药在局部麻醉中的应用可以通过多种给药途径实现，包括：
1. 局部涂抹
2. 局部组织浸润（例如皮下浸润、切口线阻滞、伤口扩散导管、溅洒阻滞）
3. 腔内注射（如关节腔内或滑膜内注射）
4. 静脉局部或区域麻醉（如Bier阻滞法）
5. 靶向外周神经周围（神经阻滞）和中枢神经轴（硬膜外和蛛网膜下腔）注射。
此外，一些局麻药（如利多卡因）还可以通过静脉全身给药，用于急性围手术期疼痛管理，并有助于治疗犬的室性心律失常问题。
六、局麻药全身毒性
局麻药全身毒性（local anesthetic systemic toxicity，LAST）最常见的不良反应是中枢神经系统和心血管系统紊乱，通常由误将药物注入静脉、快速全身吸收或绝对剂量过高所致。此外，还可能发生过敏反应。中枢神经系统的症状通常最先出现，包括镇静、肌肉震颤和癫痫发作。心血管系统的症状随后出现，主要由于局麻药直接阻滞心肌钠通道引起。这会导致心动过缓和心肌收缩力下降；然而，在进行椎管内麻醉后，可能会立即出现交感神经阻断和血管扩张。
布比卡因与钠通道的结合亲和力比利多卡因或罗哌卡因更强，解离速度更慢，从而导致传导时间延长，并可能引发折返性心律失常1。
如果动物出现颤抖或癫痫发作，则需要静脉扩容、支持治疗和标准使用抗癫痫药物，可能还需要进行插管、通气和吸氧。对于疑似 LAST 后出现心肺骤停的病例，静脉脂质乳（lipid emulsion，ILE）与标准心肺复苏结合使用已被证明可以提高生存率5。脂血症的迅速上升被认为会减少活性局部麻醉药的使用。血液和组织。心肌可用于氧化磷酸化的游离脂肪酸的增加也可能有所贡献。给予1.5~2 mL/kg 的负荷剂量，然后以 0.25 mL/kg/min 的速度输注 20% ILE，已被证明在治疗犬猫的一系列亲脂性的中毒，包括LAST方面有效。猫的恒速输注（Constant rate Infusions，CRI）维持时间为 30 分钟，犬CRI的维持时间可长达 90 分钟6,7。在使用 ILE 时，应考虑胰腺炎、明显的脂血症、脂质栓塞和过敏反应等因素。
在妊娠动物体内，尤其是在胎儿窘迫期，可能会发生一种称为“离子捕获”的过程。。胎儿血液pH值的降低会增加局部麻醉药在血液循环中的电离程度，从而导致其积聚，所有局部麻醉药都会在不同程度上经历这种现象。通常，建议妊娠动物使用毒性较低的局部麻醉药；不建议给予静脉剂量的利多卡因。
预防 LAST 至关重要，可以采取以下几个步骤来降低其风险：
1. 在注射局部麻醉药前进行抽吸，以避免不慎血管内注射。
2. 遵守特定药物的最大剂量建议并考虑每个患宠的生理状态。例如，新生儿的肝脏代谢降低，血浆蛋白水平较低，因此 LAST 的风险增加。
3. 考虑同时使用血管收缩剂（例如肾上腺素）以减少局麻药的全身吸收。
4. 对同一患宠使用多种区域阻滞时需谨慎，并意识到不同注射部位的药物吸收存在差异。例如，肋间阻滞、硬膜外阻滞和臂丛神经阻滞会导致局部麻醉药血浆浓度升高。
5. 避免混合局部麻醉药，因为多种药物联合使用的毒性风险尚不清楚，但应假定为相加的（框 1）。
6. 对于人类，已存在关于静脉注射利多卡因安全性的国际共识指南，并建议仔细监测患宠，缓慢给予负荷剂量，在区域神经阻滞后 4 小时内不要开始静脉注射利多卡因（反之亦然），并继续输注最长不超过24小时10。
方框 1 局部麻醉剂是否应该混合使用？
七、常用的局部麻醉剂
7.1 盐酸利多卡因
背景：利多卡因通常以 1%（10 mg/mL）或 2%（20 mg/mL）盐酸盐溶液形式单独配制或与肾上腺素联合配制。一般来说，利多卡因起效快，但作用持续时间短。加用局部血管收缩剂（如肾上腺素、α2受体激动剂）可延长利多卡因的作用持续时间并抑制其固有的局部血管舒张。
适应症：局部涂抹于皮肤、局部浸润到组织或腔内、Bier阻滞、外周神经周围注射和椎管内注射。其注射液可用于犬类静脉注射，以发挥抗心律失常和镇痛作用。
推荐剂量和安全性：通常建议犬皮下和外周神经周围注射 6~8 mg/kg，猫为 3~5 mg/kg。局部喷雾产品已注册用于猫插管前，可在插管前实现喉部脱敏；然而，鉴于喷雾剂的累积剂量相对较大，作者建议体重小于 2kg 的猫谨慎使用。通常建议对犬和猫进行 4 mg/kg 的椎管内硬膜外注射，并且通常与吗啡（0.1~0.2 mg/kg）或丁丙诺啡（0.01~0.02 mg/kg）联合使用。一般来说，犬的最大推荐容量为 6~7 mL。
快速静脉注射22 mg/kg的剂量会导致犬癫痫发作，而11 mg/kg 的剂量则会导致猫类癫痫发作1。在犬中，通常首先缓慢静脉注射 1~2 mg/kg 的负荷剂量，然后缓慢CRI 10~50µg/kg/min的剂量。由于猫使用利多卡因时毒性风险增加，因此在考虑猫全身性使用时应谨慎。通常建议通过注射泵给药，以实现更准确的剂量。如果没有注射泵，可将利多卡因添加到 0.9% 生理盐水袋中以用于 CRI（框 2）。利多卡因对光敏感，因此如果预计需要长期使用，应将输液袋或注射器遮盖好。
框 2 使用流体泵设置利多卡因 CRI 的步骤
多项研究表明，当将约1cm2的利多卡因-丙胺卡因复方外用乳膏涂抹于血管上方的皮肤时，可减轻犬猫静脉穿刺时的疼痛11,12。但是，使用时需要小心，防止意外摄入。丙胺卡因水解释放邻甲苯胺，邻甲苯胺会氧化血红蛋白并导致幼儿期出现临床上显着的高铁血红蛋白血症。Gibbon等人的一项研究报告称，猫科动物患宠在使用利多卡因-丙胺卡因乳膏后没有出现高铁血红蛋白血症13；然而，由于黏膜吸收和透皮吸收存在差异，建议使用封闭绷带以降低意外摄入的风险。利多卡因透皮贴剂已上市，但支持其在犬中临床使用的证据有限14,15。
特别提示：利多卡因被列为Ⅰ类抗心律失常药物，可用于辅助治疗室性早搏和室性心动过速。如前所述，尽管其机制尚不清楚，但利多卡因可以为犬提供有效的围手术期镇痛16。此外，利多卡因可与阿片类药物（例如吗啡、芬太尼、美沙酮）和/或解离麻醉剂联合使用（例如氯胺酮）用于高级围手术期疼痛管理。
在其他物种（猪和人类）的实验中，利多卡因可降低全身炎症介质的浓度，并降低缺氧再灌注损伤后发生多器官功能障碍 (multiorgan dysfunction，MODS) 的风险17,18。虽然关于利多卡因在胃肠道手术期间减轻 MODS 的潜在益处犬还没有定论，但具有可观的前景。与阿片类药物和阿片类药物相比，利多卡因的麻醉节省作用（最低肺泡浓度 [minimum alveolar concentration，MAC] 降低）可能仅在较高剂量（5~6 mg/kg/h）时才明显，并且通常微不足道（<20% MAC 降低）解离麻醉剂19,20。较高剂量的利多卡因 (12 mg/kg/h) 可使 MAC 降低，通常会导致术后恢复期出现呕吐和共济失调。
利多卡因与 α2 受体激动剂（例如右美托咪定）联合使用，可延长犬周围神经阻滞的持续时间（约 300 分钟）21。当无法使用长效局部麻醉药（如布比卡因或罗哌卡因）或存在使用禁忌时，这种方法可能有所帮助。在侧支循环不良的区域（例如尾部）使用这些制剂（除了市售的利多卡因-肾上腺素制剂）时应小心。
7.2 盐酸甲哌卡因
背景：通常以 2% (20 mg/mL) 盐酸盐溶液形式提供。甲哌卡因起效快，作用持续时间中等。
适应症：局部涂抹、组织或腔体局部浸润、外周神经周围注射。
推荐剂量和安全性：
1. 外周神经周围注射：犬最高6 mg/kg，猫的外周神经周围注射最高3 mg/kg；据报道引起癫痫发作的神经周围剂量为29 mg/kg可能引发癫痫。
2. 关节腔内注射：常用剂量为1~2 mg/kg。
3. 禁止静脉注射。
特别说明：美匹卡因具有较低软骨毒性，与利多卡因或布比卡因相比，组织刺激性和血管扩张作用更小，常用于关节腔及滑膜内注射，特别是在马匹治疗中。
7.3 盐酸罗哌卡因
背景：通常以 0.2% (2 mg/mL)、0.75% (7.5 mg/mL) 或 1% (10 mg/mL) 盐酸盐溶液形式提供。罗哌卡因起效缓慢，作用持续时间长。
适应症：组织或腔内局部浸润、外周神经周围注射、中枢神经轴注射。
推荐剂量和安全性：一般建议犬的外周神经周围注射剂量 3 mg/kg，猫的外周神经周围注射剂量为 2 mg/kg。罗哌卡因不应静脉注射。通常建议椎管内硬膜外注射，剂量 1 mg/kg，并且通常与吗啡（0.1~0.2 mg/kg）或丁丙诺啡（0.01~0.02 mg/kg）联合使用。
特别提示：罗哌卡因被认为是软骨毒性最小的局麻药，常用于关节内和滑膜内注射。罗哌卡因的亲脂性略低于布比卡因，这意味着罗哌卡因产生的运动阻滞可能不太严重且持续时间较短22。因此，罗哌卡因是作者所在机构选择的局麻药。提供椎管内镇痛和周围神经脱敏。
7.4 盐酸布比卡因
背景：盐酸布比卡因是一种R-和S-对映异构体的等摩尔外消旋混合物，通常以 0.25% (2.5 mg/mL)、0.5% (5 mg/mL) 或 0.75% (7.5 mg/mL) 盐酸盐溶液形式提供。布比卡因起效缓慢，作用持续时间长。
适应症：组织或腔内局部浸润、外周神经周围注射、中枢神经轴注射。
推荐剂量和安全性：通常建议犬和猫神经周围注射最高 2 mg/kg。由于布比卡因具有严重的心脏毒性，因此不应静脉注射。与利多卡因相比，布比卡因引起显着的心肌抑制和心律失常。通常建议硬膜外注射剂量 1 mg/kg，并且通常与吗啡（0.1~0.2 mg/kg）或丁丙诺啡（0.01~0.02 mg/kg）联合使用。
特别说明：左布比卡因仅含有布比卡因分子的 S-对映体。它的心脏毒性被认为稍低；然而，仍然不建议静脉注射。
7.5 布比卡因脂质体注射混悬液（BLIS）
背景：布比卡因脂质体注射混悬液（Bupivacaine Liposome Injectable Suspension，BLIS）是一种浓度为13.3 mg/mL的长效释药制剂（商品名为Nocita由Elanco公司生产，官网为elanco.us）。
适应症：已注册用于犬十字韧带手术后和猫甲切除术前，作为四点阻滞法局部浸润组织平面。
推荐剂量和安全性：局部浸润 5.3 mg/kg（0.4 mL/kg），可提供长达 72 小时的神经脱敏（镇痛）。无菌盐水可用于增加体积以覆盖犬的整个手术区域。BLIS 不应静脉注射或椎管内注射。
特别说明：报告的不良反应包括切口分泌物、切口炎症、犬的蛋白尿和呕吐，以及猫的发热。脂质体封装可延迟全身吸收并延长注射部位的活性。封装可防止通过组织平面扩散，直到活性成分被释放。因此，注射组织平面外的有效镇痛被延迟。BLIS 的详细评论已在其他地方发表23。
八、总结
局部麻醉药价格实惠且易于获得，是多模式镇痛方案中的重要组成部分。有多种局麻药剂型可供选择。尽管毒性反应通常较为少见，但仍可能发生，可以采取多种措施提高患宠的安全性。
局麻药在局部区域麻醉中的其他优势包括：
1. 减少阿片类药物的使用
2. 实现平衡麻醉
3. 改善患宠预后
此外，通过静脉途径使用利多卡因对犬类有以下额外益处：
1. 全身镇痛
2. 室性心律失常治疗
3. 减轻多器官功能障碍综合征（MODS）
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