一家国民医疗服务体系(NHS)的医院信托机构已致歉,此前一名验尸官发现一系列失误致使一名新生婴儿死亡。
阿尔菲·欣顿于 2019 年 5 月 10 日在基斯利的艾尔代尔综合医院出生,23 分钟后因脑损伤去世。
西约克郡的助理验尸官夏洛特·基斯利称,当时因床位不足致使引产延迟,随后对阿尔菲母亲的监测也进一步滞后。
艾尔代尔国民医疗服务体系基金会信托机构的临时首席护士莉安·罗宾逊表示:“我们向阿尔菲的家人致以最深切的同情,对于我们的护理未达通常的高标准,我们深表歉意。”
在 11 月 13 日结束的一场问询中,基利女士表示,阿尔菲的死亡是由于疏忽造成的。
在她的预防未来死亡的报告中,助理验尸官表示,阿尔菲的母亲于 2019 年 5 月 8 日因胆汁酸水平过高而入院治疗,这增加了死产的几率。
基利女士说,引产被要求“尽快”进行——最迟在第二天早上——但直到第二天 22 点 50 分才进行。
报告指出,这归因于“产房病床的短缺所造成的重大延误”。
它补充道,随后在对阿尔菲母亲的监测上也产生了延误
并且在阿尔菲出生前不久出现了“完全性脐带闭塞”的情况。
在出生时,他的心跳缓慢,尽管实施了复苏尝试,但是阿尔菲仍然没能存活下来。
基利女士写道:“我找不到任何有关她入院后如何评估产妇风险,甚至是否进行了评估的证据,也不清楚胆汁酸水平所带来的风险程度是怎样传达给那些负责优先安排等待引产的患者的。”
她说,当注意到心率低时,最初认为是“监测设备出了问题”,原因是“对已经存在的风险几乎毫无意识”。
罗宾逊女士补充说:“我们致力于确保验尸官的担忧能够得到处理。
“阿尔菲去世后,我们进行了一些程序上的更改,并将继续审查我们的做法,以确保我们从这一非常令人痛心的事件中吸取教训。”
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