来源：医疗器械经销商联盟
编辑：江讲
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15个飞检组空降
200余家医疗机构迎来严查
近日，甘肃省医保局发布《2024年基金监管工作购买第三方专业机构服务政府采购项目中标公告》。通过购买服务的方式，聘请5家第三方机构对全省医保基金使用情况展开省级飞行检查及专项检查。这也标志着新一轮医保基金检查即将展开。
根据《公告》，本次甘肃省医保局采取“省级联络督导、市州交叉带队、第三方协助”模式开展，对全省14个市州分成15个飞检组（兰州市计划安排 2 组次，其余市州均为1组次）进行联合交叉检查，每组次飞行检查时间约 15 天，实现检查全覆盖。
为确保2025年全省医保飞检高效、有序推动。甘肃省医保局统一购买第三方服务，协助各飞检组开展检查。
按照要求，在本次检查中，第三方机构主要负责供全面数据分析精准锁定疑点数据、飞行检查、专人驻点办公等。服务期限为自合同签订生效之日至2025年12月底完成，包含大数据筛查+现场检查。
本次数据处理对象为：
全省共现场综合检查经办机构14家，定点零售药店70家，定点医疗机构150家。
其中，省级定点医疗机构10家、市级定点医疗机构28家、县（区） 级定点医疗机构42家、民营医疗机构70家。
在人员安排上，第三方机构须结合项目需要拟定实施团队人员名单，其中每组次需派出第三方机构专业人员10 名，其中大数据分析人员3名，财务审计人员2名，医学审核稽查人员5名。
本次服务的工作时限自合同签订之日起1年内完成。也就是说，未来一年，在第三方机构和各类专家的加持下，全省大批医院将迎来一波医保基金的数据+现场“深度式”大检查。
第三方下场+大数据AI技术
多地医院迎“深度式”查账
不仅是甘肃省市，本月起，针对医保基金的专项整治正在各地紧锣密鼓地落地进行。
其中，为实现医保基金检查的目标精准有效，多地医保局集中行动，将第三方服务纳入医保基金检查团队，对医保基金实施“深度式”检查，采取的检查手段将更加明确、重点清晰。
11月22日，哈尔滨市医保局发布《哈尔滨市医疗保障局医保基金监督检查服务项目结果公告》。要求为促进医保基金使用常态化监管，通过购买第三方服务参与全市医保基金监管检查。
按照要求，哈尔滨市医保局将通过第三方机构的大数据和AI技术，对全市内不少于100家定点医药机构进行抽查检查，包括协助开展医药机构检查、反欺诈大数据模型应用、全市日常数据筛查工作。
同样在11月20日，镇江市医保局也发布《镇江市医保基金监管第三方服务采购项目》。引入第三方力量加入飞行检查，聚焦全市医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为。
根据《公告》，镇江市将通过医保基金监管中涉及事务性的事项委托给信息技术服务机构、商业保险机构等，利用第三方数据分析能力、服务网络、人才的专业优势，对全市定点医疗机构、定点药店及参保人员进行日常行政执法检查、稽核调查、各类专项检查、国家、省、市飞行交叉检查。
可以看出，目前针对医疗机构的医保基金检查问题，大数据+第三方机构的手段已被全国多个省市监管部门广泛采用。
基金监管进入大数据时代
医疗行业“生存法则”变更
从国家大方向层面来看，今年9月在国新办新闻发布会上，国家医疗保障局副局长颜清辉就曾表示，和以往相比，今年更加注重发挥大数据的作用。
随后国家医保局又在系列通报中明确，将持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决从严从重打击。显然，国家医保基金监管已经进入大数据时代。
作为独立的第三方机构，运用大数据技术参与医保基金检查，不仅可以增加检查决策过程及结果的公开性和可追溯性，还能够覆盖更多医保基金领域以及潜在风险点。
同时，通过大数据分析技术，医疗机构可以识别重点项目并进行自查整改，从而降低违规风险。那么在医保基金监管升级之下，医疗机构应该如何应对呢？
根据国家发布的《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，今年医保基金飞检重点聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等。
随着第三方机构和大数据更加深度、精细化的分工检查模式下，如今，医保基金监管大数据既能看到药占比、耗占比，也能看到临床检查占比，也能结合具体医疗机构看临床影像检查等项目的绝对数量，甚至更加穿透，医保结算的大量“死角”已经无处遁形。
在这样的监管力度下，医院、机构以及医生可以通过大数据工具针对国家检查的基金重点进行自查自纠，堵住过去可能欺诈骗保的漏洞，应对近在眼前的检查行动。
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