医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康发展。近期，松江医保探索以“有独立请求权第三人”（简称“有独三”）身份介入诉讼的事中追偿模式和“诉前调解”的便捷事后追偿模式，开展基金追偿工作。截至目前，有两起案件成功追偿，为全市医保部门追偿医保基金工作作出松江贡献，并创两个“全市首例”。
多措并举，部门协同，建立长效协作机制提供法治保证
《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。然而，实际操作中，医保部门向“第三人”追偿时往往难以获得当事人的理解，不仅影响医保基金的使用，也给工作人员增加沟通成本。
今年，在市医保部门的大力指导和支持下，松江医保与区检察院、区法院三方联合，制定《关于建立医疗保障基金监管长效协作机制的意见（试行）》，凝聚医疗保障基金监管领域司法保护和检察保护合力，协同建立信息互通、追偿权行使支持、调查取证协作、联席会议等机制。
同时，为保证行使追偿权过程中可能会产生的行政行为风险，区医保部门积极与区司法局学习沟通，明确行政行为的合法性。多部门合力，坚决守住医疗保障基金安全底线，为保障医疗保障基金安全运行提供法治保证。
医法联动，主动跨前，全市首例“有独三”成功追偿
机制保障先行，以实际操作来验证。松江医保积极与松江区人民法院落实联动协作，选择“试点案件”，主动申请作为“有独三”参与诉讼，追回先行垫付的医保基金。
案件中，被告驾驶电动自行车与原告发生碰撞，松江交警支队认定被告负全部责任，原告无责。经松江区人民法院开庭审理，判决被告将原告医疗费用中医保基金先行支付部分返还松江区医保中心，避免了医保经办机构再行事后追偿，大大降低了社会工作成本。
据松江区医保中心工作人员介绍，此前涉及医保基金的案件，很大一部分是道路交通事故。因此，本次案件成为全市首例医保经办机构作为“有独三”参与诉讼并成功追回医保先行垫付基金的案例，也为相似的案件提供了参考样本。
调出效率，解出速度，全市首例“诉前调解”成功追偿
“诉中参加”有成效，相对复杂的案情中，是否也能提高追偿效率？松江医保协同合作律所，在区法院已审结的民事案件中挑选侵权责任各自分担、涉及多被告的典型案例尝试试点，提起民事诉讼，最终通过“诉前调解”成功追偿，同样成为全市首例。
本例案件是一起机动车交通事故责任纠纷案。经上海市松江区联合人民调解委员会主持调解，最终由松江区人民法院出具民事裁定书予以司法确认后，由被告保险公司直接将本案涉及医疗费中医保统筹基金先行垫付部分返还区医保中心，完成了节约司法资源、减轻当事方诉累的高效便捷追偿工作。
区医保部门在两起案件中大胆尝试，从不同角度、以不同方式开展医保基金追偿。通过案件整体闭环的推进，区医保部门从诉前调解到诉中参加再到判后追偿的全流程参与，着重在标准清晰地书写医保行业特点的民事诉状、在庭审应辩环节中规范辩护、在判决书中明确筛查要素等多个环节进行多方讨论、深度思考和谨慎实施，最终多部门共同完成追偿工作，为全市医保部门进一步规范推进法治医保建设打造“松江样板”。
文字：李天蔚
图片：受访单位提供
编辑：周正豪
热门跟贴