医生应拿多少钱？这笔钱该怎么发，才能减少过度诊疗，同时激发工作积极性？
医院薪酬体制直接影响诊疗行为，也是医改的重要内容之一。今年8月，国家卫生健康委员会主任雷海潮提到要提高医生固定收入占比，突出公益性，并重视儿科、感染科等科室的薪酬分配。
对医疗机构来说，推行薪酬改革不得不解决医院营收如何闭环、怎么避免“大锅饭”带来的个体“躺平”，以及更为艰难的、怎样对既得利益者进行重新调整等问题。近日，记者前往深圳市，对相关医疗机构进行了采访。
12月10日，香港大学深圳医院。新京报记者 戴轩 摄
薪酬探索：让固定收入占大头
进入门诊医技楼一直往里，是一条长长的“医院街”。
12月10日10点，一位工作人员正在街心的小广场就云胶片做演讲，一些候诊者在台下倾听。小广场平日用于健康宣教，也会有急诊医生传授市民心肺复苏技术。
诊疗区域设置在街道两侧。首次就医的患者，会被推荐进入第一间全科医学科首诊。紧挨着的是“病人关系科”，用于调解医疗投诉纠纷，内部设计更像常见的政务大厅。
2012年，深圳市人民政府全额投资引进香港大学现代化管理模式，建立了香港大学深圳医院。从空间设计和科室名等细节处，可感受到这家医院与一般内地医院不同，内部体制的差异或许更大——该院医生平均年薪为69万元，是当地社平工资的4.8倍，其中固定薪酬占70%，绩效考核为30%。
薪酬制度直接影响医生的诊疗行为，亦是公立医院改革的重要一环。
一般而言，绩效收入在医生的收入中占到大头。记者采访了两位北京三级医院的医生，其绩效工资的占比在6-7成左右，明显高于固定工资。在香港大学深圳医院党委书记徐小平展示的一组内部数据中，列举了北京、四川、浙江三地的三所知名三甲医院的人员薪酬结构，显示固定收入占比在20%至47%左右不等。
2021年，国家医保局、国家卫健委等多部门联合印发的《深化医疗服务价格改革试点方案》中提出“严禁下达创收指标，不得将医务人员薪酬与科室、个人业务收入直接挂钩。”今年国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》中提到“注重医务人员稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。”
今年8月，雷海潮围绕《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》中医疗改革内容提到，要进一步调整医务人员的收入结构，主要是提高固定收入占比，突出公益性。
“光做人事制度改革，医院搞不下去”
“我们自2012年运行以来就实行一套全新的人事薪酬制度，以固定工资为主、绩效为辅。绩效考核以员工工作表现、成本控制、质量与安全、患者满意度为主，与科室的创收、药耗收入脱钩。”徐小平告诉记者，在绩效考核时，该院考虑医生的工作负荷，如工作时长，而不是创收能力，“譬如儿科不挣钱，但看病人时间更长，医生照样拿很好的绩效。”
这也涉及薪酬改革的另一个点，科室差距。“金眼科、银外科、累死累活妇产科”等段子流传颇广，一位医生告诉记者：“科室之间收入的差别，就像行业之间的收入差别一样大。”
雷海潮今年也提及，“从制度上解决公立医院薪酬分配问题，通过机制来调整补齐短板，推动医疗机构不同科室、不同岗位薪酬更加合理，尤其加强社会所需、长期难以得到加强和发展的短板学科和专业，如儿科、感染科、麻醉科、病理科、精神卫生科、护理专业等科室的薪酬分配。”
徐小平告知，该院同一职系、薪级的员工在不同科室的固定薪酬相同，保障儿科、全科、产科等相对弱势科室医务人员的收入待遇。综合加权系数用来调整不同科室之间同岗同级人员的绩效工资差距，目前普遍控制在1.8倍以内。
薪酬改革的好处似乎显而易见。徐小平称，医生对薪水有预期后，不再需要通过过度诊疗来谋取更多绩效；绩效与创收脱钩，科室主任也更愿意将临床技术传给年轻医生。上述接受采访的北京医生则表示，应当缩小科室收入差异：“各科都是在解决自己领域的重要问题，本身能有多大区别？这种差异容易被利用，有的院领导更愿意对自己的学科投入更多资源，其他科室敢怒不敢言。”
与此同时，薪酬改革也面临其难点，采用新的薪酬结构，医院必须解决两大问题：经济上如何维持运营，医生“躺平”怎么办？
“光做人事制度改革，这个医院就搞不下去。”徐小平表示。该院采取的是“自主设岗、自主定薪、自主招聘”，对于绩效考核不达标的医生可以予以解雇，既往有类似案例；内部分配上整体倾斜于医生，而护理、行政等其他岗位的收入相对拉低。
在经济逻辑上，该院通过提高门诊诊金、住院按床日病种打包付费等方式，提高医院医疗服务收费，以弥补收入上的缺口。收入减少与服务提价之间的平衡经过了一个艰难的摸索过程，“很难，也要和医保局谈，争取到政策支持。”
但该院也因其特殊的性质，在改革中面临更小的阻力——其打包收费价格的设定得到政府机构的特批，薪酬体制是从0开始建设，无需对已成形的体系大刀阔斧。
被问及其他医疗机构薪酬改革从何入手时，徐小平说，“传统薪酬体系进行改革确实很困难，改既得利益者的利益，要小步慢跑，通过体制机制的改革可以做‘加法’，带量采购把药品耗材的费用降下来，医院提高医疗服务收入，可支配收入高了之后，再去改就不一样了。”
广东省医院医疗服务收入占比达35%
12月10日下午，围绕三明医改经验推广，国家卫健委在深圳召开新闻发布会。广东省、广州市及深圳市相关负责人介绍了当地包括集中采购、价格调整、薪酬改革在内的医改情况。
广东省卫生健康委主任刘利群表示，2022年以来，广东省财政卫生健康支出每年2000亿元左右，占一般公共预算支出比例10%左右。该省完成500多个药品和10余类耗材省级集采，平均降幅超过40%；调整价格项目3461项。目前，广东省医院医疗服务收入占比提高到35%，居民个人卫生支出占地区卫生总费用比重保持在26%以下。
深圳市委常委，市人民政府党组成员陈清介绍，深圳市拓宽财政、医保、价格等薪酬保障来源，优化不同等级医疗机构之间、医院不同科室之间薪酬的差距，逐步缩小奖励绩效工资占比。
该地取消药品加成，落实48批次药耗集中带量采购，承接3批次省际联盟集采，开展7批次耗材价格谈判，节约采购金额140个亿。当地调整了近5000项医疗服务价格，提高诊查、护理、治疗、手术等服务价格，重点支持护理、儿科、中医等学科的发展，提高的部分主要由医保基金来承担，2023年公立医院医疗服务收入占比提高到34.4%。推行按病种分值付费（DIP）为主的多元复合支付方式，付费的病例占比达到99%以上。2023年公立医院财政补助收入占比达到27.4%，全市公立医院均没有负债运营。
新京报记者 戴轩
编辑 樊一婧 校对 张彦君
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