党的十八大以来，医疗保障制度改革持续推进，对缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用。但在整体制度框架、筹资机制、保障水平、健康促进、“三医”协同改革以及多层次医疗保障体系建设等方面依然存在一些问题和挑战。
因此，需要进一步加强顶层设计，从筹资、待遇保障、支付方式、价格调整和商业健康保险发展等方面进一步完善政策，推动医保领域高质量发展。
No.1
发展现状
中国基本医疗保险覆盖已达95%以上人口。至2023年底，基本医疗保险参保人数达13.34亿人，参保覆盖面稳定在95%以上。其中，参加城镇职工基本医疗保险（下称“城镇职工医保”）人数为3.71亿人，参加城乡居民基本医疗保险（下称“城乡居民医保”）人数9.63亿人。目前，中国已建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网。
按照制度设计，城镇职工医保主要采取工资按比例提取的方式进行筹资。其中，单位一般缴纳工资比例为6%-8%，个人缴纳工资总额的2%左右。2022年，城镇职工医保（含生育保险）基金收入达20793.3亿元，人均筹资达5694元。
城乡居民医保则主要采取定额筹资方式，中央设定最低政府补助和个人缴费标准，各地区可以根据经济社会发展情况做出适当调整。得益于近年来政府财政投入的不断加大，城乡居民医保筹资规模也显著提高。2022年，城乡居民医保收入10128.90亿元；人均筹资达960元，比2012年增长2.07倍。
中国居民获得的保障也在不断提高。一是医保患者住院费用报销比例稳步提高。2022年，城镇职工医保和城乡居民医保住院费用政策范围内基金支付比例分别为84.2%和68.3%，实际报销比例分别为69.9%和55.9%。
二是门诊服务保障力度不断增强。目前，城镇职工医保和城乡居民医保普遍开展门诊慢性病和特殊疾病保障，纳入疾病的数量和保障水平逐年提高。2021年，职工医保将参保人普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，报销比例超50%。
三是保障范围显著拓展。截至2023年，中国医保药品目录内包含药品达3088种，包含74种肿瘤靶向药、80余种罕见病用药。
不少新药、好药和救命药以及无痛手术、微创手术等高端诊疗技术在过去五年纳入医保报销范围。
其次，基本医保“杠杆”作用明显增强。
一是支付方式改革取得积极进展。2023年，全国有超九成统筹地区开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费。支付方式改革在保障医保基金安全、倒逼医院提升管理水平以及降低群众看病的负担等方面的效果正在逐步显现。
二是充分发挥单一购买方优势，推动集中带量采购。国家组织集采333种药品平均降价超50%，集采心脏支架、人工关节等八种高值医用耗材平均降价超80%；连同地方联盟采购，累计减负约5000亿元。
三是助力“三医”协同发展和治理。在大幅降低药品耗材价格的同时，适当调整手术、护理等体现技术劳务价值和能力的医疗服务项目价格，支持完善医务人员薪酬补偿机制。
最后，中国已初步建立起多层次医疗保障体系。
在基本医保范畴，中国已经形成了基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障制度。其中，基本医疗保险为全体国民提供基本医疗保障，大病保险和医疗救助则针对重病患者和特殊困难群众进行托底保障。
此外，中国商业健康保险市场快速发展。保费收入从2012年863亿元增长至2022年8693亿元，年均复合增长率达到26%，增速显著高于其他险种。据中国保险行业协会数据，商业健康险目前覆盖人群约7.5亿人，特别是惠民保作为普惠性质的商业健康险，近年来快速覆盖全国百余个城市，成为中国多层次健康保障体系中的重要组成部分。
No.2
主要问题
首先，基本医保制度分割和碎片化造成群体和地区不平衡问题较为突出。
一是除了覆盖人群不同，城镇职工医保和城乡居民医保制度在筹资机制、筹资水平和保障水平等方面存在较大差异，城镇职工医保的保障水平明显高于城乡居民。
二是各地医保筹资水平和保障水平也存在明显差异。以城乡居民医保为例，2022年北京、上海人均筹资分别为2785元和2735元，而吉林和广西两地的同期人均筹资分别只有616元和859元。
三是医保制度碎片化影响流动人口与新业态从业人员。其中，居民医保以户籍为依据参保，职工医保与劳动合同相关联。这些制度安排使流动人口和新业态从业人员参保付出的成本均要高于当地居民及职工医保参保人，造成这类人群的参保率较低。有研究表明，在全国参保率稳定于95%以上的情形下，儿童的参保率为70%，而流动儿童的参保率在50%以下。
其次，基本医保筹资机制有待进一步完善。
一是医保基金的可持续性受到挑战。虽然从全国数据来看医保基金可以实现收支平衡，但是部分地区收支平衡压力较大，不少统筹区的基金结存早已越过“满足六个至九个月支付需求”的红线。
二是居民医保个人缴费采取等额缴费制导致公平性问题。自制度建立以来，城乡居民医保一直采取按照人头缴纳等额医保费的做法。这种筹资机制造成不同支付能力的参保者负担严重失衡。有研究发现，低收入组居民的医保缴费负担是高收入组的10倍以上。
三是随着人口老龄化，退休职工不缴费所带来的医保基金压力问题逐步凸显。按照现行政策，退休人员及其单位均不再缴纳医保费。伴随退休人员日益增多，这一政策会给职工医保基金的财务可持续性带来较为严重冲击。
再有，保障水平仍有较大提升空间。
考虑起付线、封顶线、目录外费用等因素，中国城镇职工医保和城乡居民医保的实际报销率只有70%和50%左右。同时，大病保险和医疗救助兜底能力较为有限，无法解决人民群众重大疾病医疗的后顾之忧。2022年，中国个人现金卫生支出占卫生总费用的比重为27.0%。虽然相较于2012年有明显下降，但是与世界卫生组织（WHO）倡导的15%目标，以及经合组织（OECD）国家平均水平仍有较大差距。
在操作过程中，中国的医疗保险管理部门往往设定医疗保险基金的支付上限。在发达国家则恰恰相反，保险机构往往设定参保者个人支付的上限，以防范参保者个人重大财务风险。我们团队研究发现，中国灾难性医疗支出发生率较高，远高于俄罗斯、马来西亚等与中国经济发展水平相似的国家。
其四，基本医疗保险的健康促进作用有待提高。
根据《中华人民共和国社会保险法》，我们基本医疗保险的支付范围主要在医疗。这一规定导致中国医疗保险的资金无法购买预防性服务，也无法与公共卫生经费、重大疾病防治经费进行有效的资金整合与对接。
事实上，医疗保险资金购买一定程度的预防服务、公共卫生服务和健康管理服务是国际通行做法，能够更好地促进人群健康，也能降低医疗保险的长期支出。相反，如果只鼓励“就医”，则有可能会增加人的不健康的行为，造成“事前道德风险”。
最后，是多层次医疗保障体系发展不充分。
一是商业健康险规模有限。尽管商业健康险发展迅速，但其在中国医疗总费用支出中的占比仍然非常有限；二是商业健康险产品供需错配，目前市场上的商业健康险产品存在“保健康人，不保非标体”“保短期，不保长期”“保医保内，不保医保外”等问题，基本医保与商保的保障人群存在大量重叠，医疗服务提供方以公立医院为主，抑制了参保人购买商业健康保险的欲望；三是慈善医疗并未受到应有重视，缺少具体的促进慈善医疗发展的政策，亦缺乏必要的监管，一些不良慈善医疗募捐案例的曝光使公众对慈善医疗的信任受损。
No.3
对策建议
针对以上问题，笔者的建议如下：
第一，进一步整合医保制度。
首先探索进一步将职工与居民分设的医保制度合并为一个制度，让全体人民在统一的医保制度安排下享受公平的医保待遇。考虑到其复杂性和敏感性，可以率先在深圳、上海等发达城市进行试点；其次提高医保资金统筹层次。在“十四五”时期，进一步做实医保基金市级统筹，并在部分地区探索建立省级统筹机制；最后是做好各类医保制度的衔接工作。重点做好医疗救助与基本医疗保险和大病保险的衔接机制，同时在长期护理保险制度顶层设计时，充分考虑长期护理保险与基本医疗保障制度有机衔接。
第二，多措并举，完善筹资机制。
建立健康税政策，拓展医保资金来源很有必要。如进一步提高烟草税和酒税税率，开征含糖饮料税，以此作为健康税，用于政府医保基金补助和其他政府卫生投入。既能建立更为稳定的政府卫生投入税收来源，也有助于减少不健康行为。
另外，改革目前居民医保缴费等额缴费机制，变成以综合收入和资产为基数进行缴费，或者按照收入、财产、年龄、性别、生活水平等进行综合评估，确定居民的缴费点数，体现筹资机制的公平性。
第三，优化医保目录和待遇设计，提高保障水平。
首先要进一步引导疾病预防和管理以及基本医疗服务的提供和使用。通过在医保目录内纳入更多预防和保健服务，以及设置不同的报销比例，促进基层医疗服务利用和疾病的预防、早期诊断和治疗，从而控制医疗费用的增长，并改善人民群众的健康状况。
还有探索建立个人自付费用封顶机制。根据个人收入情况，建立不同的个人自付费用封顶线。即当个人支付医疗费用超过封顶线后，由第三方“全额买单”，从而降低灾难性医疗支出和因病致贫发生率。
另外，还要进一步提升循证决策意识，将卫生技术评估更好用于医保准入和目录调整。在准入、定价和报销准入、合理应用及淘汰等管理环节引入卫生技术评估证据，支持高质量决策，实现以价值医疗为导向的政策制定过程。同时，建立医疗服务项目和药品成本效益分析的国家数据库，为医保目录修改和评估提供关键信息。
第四，深化支付方式和医疗服务价格改革。
一是引入按质量支付作为附加支付方式，DRG、DIP等医保支付方式混合使用，以激励医疗服务质量提高。目前的支付方法主要起控费作用，缺乏对于医疗质量和健康结果的激励。这就需要引入按质量支付来引导供方对于医疗质量的重视。
二是试点按人头支付，结余留用，以促进慢性病的持续管理。选择一些重点疾病，如糖尿病或高血压进行试点。按人头支付的范围可以包括预防性服务、门诊服务和一段时间内的住院治疗服务。天津按人头支付方式改革显示，按人头付费能够激励服务团队对高成本和高风险患者进行有效管理，最后降低总体医疗费用。
三是扩大医疗服务价格改革。对医疗服务进行全成本核算，在保证基金可持续的前提下，进一步提高能够体现医务人员劳动价值的医疗服务价格，推动公立医院运行机制和医务人员薪酬体制改革。
第五，进一步发展商业健康保险。
一是明确功能定位和需求。商业健康保险发展应以中高收入阶层为目标群体，围绕基本医保外的药物、服务和自付费用开发各种有吸引力的产品，激发中高收入群体购买积极性；
二是推动信息共享。在确保医保数据信息安全的前提下，推进医保个人信息授权查询和使用试点，提升商保产品质量和经办效率；
三是完善监管和市场秩序。建立健全商业健康保险市场的监管体系，规范市场行为，促进理赔政策和条款透明化，简化理赔程序，缩短理赔周期，保护消费者权益。
原标题：中国医保面临的挑战
作者 | 傅虹桥 北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系副主任
来源 | 财经大健康
编辑 | 刘莹 何作为
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