12月14日（周六），国家医保局在北京召开一年一度的全国医疗保障工作会议（以下简称“会议”），总结2024，部署2025。
在第十批药品国采的低价竞标席卷舆论之际，这场会议，比以往时候来得更早一些。不仅先于卫健、药监部门，甚至来不及加上今年药品和耗材国采的成绩。
回望2024年，一些常规工作如期推进，比如集采、国谈、挂网治理等；一些超出了预期，比如医保基金监管、DRG/DIP、医疗服务价格改革、药品追溯码等。
特别值得关注的是，会议通稿中，一个打开国产创新药械市场“天花板”的重要角色——商业健康险（以下简称“商保”）被5次点名，重点安排在了来年工作计划之中，而且还提到了明确的执行思路——与医保丙类目录相结合。
这届医保局的执行效率已被多次印证，估计很快就能看到阶段性效果。
2024年，相信每一位从业者都能感受到医保局的“战绩”：先是通过飞检等手段追回医保基金创下新高，达到242.3亿元；再是整顿医疗服务价格，收官价格改革最后一块拼图。在更深层次的“底座”上，加强大数据中心的建设，推动药品追溯码、商保数据联动……无限打开行业治理与发展的想象力。
截至2023年底，国内基本医疗保险已覆盖95%以上人口，一张全球最大的基本医疗保障网正在以精细化制度不断织就。牵一发而动全身，关于产业的洗牌和阵痛也将持续。
01、天平再次倒向创新
医保局本职工作在于管理医保基金，但近年额外花在产业创新上的精力，已足见其用心。
以2024年医保谈判为例，新增的91种药品中有90个为5年内新上市品种，其中38个是“全球新”的创新药，比例和绝对数量都创下历年新高。无论是业界共识还是官方，都在传递一个明确信号——医保目录的大门，将更加偏爱创新性更强、成本效益更高的产品。
据第三方数据，2019-2024年间，国谈药品累计新增费用4275.1亿元，用量翻了4倍，金额涨了3.9倍。
如此大规模的增量资金支出，一没有导致全国医疗机构的药品采购费用大幅增长；二不是通过大幅提高群众缴费实现。那来自哪里？
答案在仿制药集采砍掉的价格里——数据显示，以2019年为基准，至2024年，国采仿制药品种累计节约药品费用达6427.8亿元。
价格虚高的仿制药费用置换了创新药，此乃“腾笼换鸟”之真意。
这还不是终点，在支持创新这条路上，医保局正打算向前再迈一步。
会议中，五次提到的商保，或是明年落地工作的重中之重。2025年，除了出海，行业关于创新药边际改善的一大期望也被放到了商保增量上。
医保局今年已经做了初步的准备工作：
- 9月底，作为重要的试点城市之一，上海已率先打通支付环节，在12家医疗机构正式上线医保商保直赔服务，服务覆盖门诊和住院，实现“医保+商保”的一站式“秒赔”。
- 11月7日，国家医保局组织召开座谈会，中国人寿、中国人保、太平洋人寿等10家知名保险公司到场，推动商保在公立医院直赔直付，讨论落到了实操层面。
自2020年以来，以惠民保、百万医疗险等为代表的普惠型商业健康险得到快速发展，其重要意义在于：一是投保人拓展到了带病体领域；二是突破了医保目录的限制，部分设置高值自费药品责任，也就是对创新药进行直接支付。
《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》显示，2023年创新药市场规模约1400亿元。据测算，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，占整体市场规模的5.3%。相较2019年，商业健康险对创新药的总体支付规模年复合增长率为25%，仍然有较大增长空间。以“沪惠保”为例，2024版“沪惠保”将上海“新优药械”产品目录中符合纳入特药规则的产品全部纳入，国内特药增加到41种，目前投保人数已经超过600万。
中国多层次医疗保障体系
此外，针对“供需错配”这一商保掣肘问题，会议上给出了“解题”新思路——研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。
什么是丙类目录？
根据最新发布的2025年医保药品目录，分为甲乙丙三类：
- 甲类药639种，指使用广泛、在同类药品中价格较低的药品， 100%纳入医保报销范围，仅占0.4%；
- 乙类药2520种，指疗效较好，同类药品中价格略高的药品，仅占1.6%，大概70-90%纳入医保报销范围（部分自费）；
- 丙类药15万+种， 指价格较高的药，包括抗癌进口药、新药等，占98%，完全自费或者通过商业保险报销。
面对丙类药这一“沉默的大多数”，未来医保局将如何设计药品目录，明确支付边界，更好地对接商保？如何引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药械？
创新药械产业苦支付久矣。医保局如果能走通这步棋，促进商保大规模落地，无疑将进一步打开创新药市场的想象空间，将是一场促进四方共赢的喜事。
02、落好价格管理“最后一步棋”
价格和支付方式管理是医保局成立以来改革的主要抓手，今年都取得了明显进展。
一是控费手段进化升级，医疗服务价格改革“超速”落地。
7月，国家医保局发布“按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案”，除了分组更加细化之外，一方面“回应争议”，进一步体现治疗技术和疾病严重程度的差异；另一方面“查缺补漏”，加强特例单议机制，并首次制定数量要求：原则上为DRG出院总病例的5％或DIP出院总病例的5‰以内。
时间安排上，医保局要求：2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在今年底前完成2.0版分组的切换准备工作。2025年起，各统筹地区需统一使用2.0分组版本。
另一个层面上，医疗服务价格改革也在“超速”落地中。
今年以来，国家医保局共发布了护理、综合诊查、康复、放射检查类等近20批立项指南，超过过去三年的总和近两倍，行动不可为不迅速。
有改革就有变化，一方面，对存量价格项目进行了系统性重塑，新设“免陪照护服务”“安宁疗护”“上门服务费”“航空医疗转运”等项目，促进补齐供给短板；另一方面，对某些收费项目进行合并、删改等，比如近期热议的“手机不能看医院CT就要少收费”正是这项改革的成果之一。
医疗服务价格是整个行业价格改革的“最后一公里”，其规范势必对诊疗行为产生深远影响，也必将影响到整个产业逻辑。
按照规划，改革将以“三步”推进：
- 2024年底，编制好覆盖大部分学科领域的立项指南，基本完成顶层设计。
- 2025年第三季度前，各省做好落地。
- 各地试运行2-3年之后，适时推出新版全国医疗服务价格项目规范目录。
在不久的将来，“技耗分离”将在各个临床场景中实施，全国医疗服务价格一盘棋的时代或许就在不远处。
二是从药品、耗材，到医疗服务，集采开启“无死角”模式。
除了国家层面常规推动的第十批药品国采和第五批耗材国采，今年，各联盟地区或省市还进行了不少新形式的拓展，比如三明采购联盟正在尝试“按病种集采”、江苏敢为人先，在全国范围内首个探索医疗服务进行集采，对象是无创产前基因检测服务。
这意味着，从药品、耗材，如今再到医疗服务，集采已经没有任何禁区。
上周四（12月12日）开标的第十批药品国采值得重点一提，理由是本应对集采习以为常的公众，又一次被“3分钱一片的阿司匹林”冲破心理防线，关于药物质量的讨论再次冲上热搜话题。
相比以往，第十批药品国采确有特殊之处，一是为弥补此前的规则漏洞，防止围标串标事件再次发生，调整了竞价规则；二是由于与第九批间隔时间较长，导致过评企业过多竞争加剧。但这并不代表国家对于集采产品的质量监管会有丝毫松懈，相反在质疑声中还有可能进一步升级。
此外，12月10日，国家医保局、国家卫健委联合发布《关于完善医药集中带量采购和执行工作机制的通知》，其中一条颇受到业界关注：非中选药品、耗材的价格如高于相关政策规定最高挂网价，将被采取暂停采购、撤网等措施。
这意味着，对于集采态度日渐“冷淡”的原研药，今后如果不接受大幅降价，大概率会被踢出医保市场，与中标仿制药在集采的岔道口“分手”，流向两条泾渭分明的河流。
03、挖掘大数据的“隐藏”威力
ChatGPT时代，相信大家都见识了大数据的威力，如果这股力量作用到海量的医保数据中，将刮起一阵怎样的旋风？
会议提到，构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为支撑的医保基础设施及核心服务能力。
今年以来，医趋势注意到，国家医保局大数据中心正在“拓编”，面向应届生和社会公开招聘工作人员。此外，中国医疗保险研究会正在筹建信息化与大数据专业委员会，面向各类医保行政单位、医疗机构、院校、商保公司等机构和个人征集会员。
大数据之于医保基金的底层意义相当于一场由技术推动的管理革命，这既是监管层面的终极“杀手锏”，也可以星火之力点燃行业发展的想象力。
监管层面，今年医保局通过飞检等手段，追回医保资金242.3亿元，超出去年近56亿元。其中大数据在监管层面的主要创新应用之一，就是药品耗材追溯码的采集和部署。国家医保局要求，2025年7月前，全国所有药店“药品追溯码”应扫尽扫，相关流程和场景覆盖率应达100%。
待到药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构全量采集并上传信息后，任何违法行为违规痕迹都会被永远留存，医保药品“返流”“虚售”“重复销售”“串换”等违规行为将得到有效遏制，对药耗产品从生产到流通的全生命周期监管将从理念化为现实。
发展方面，医保大数据就像一座“宝藏”，拥有无限的应用潜力。11月30日，第九届医药创新与投资大会上，毕井泉致辞时指出，各类疾病发生的数量是公共资源。了解各地区、各年龄段的各类疾病发生率，以及治疗这些疾病的费用，是商业保险公司给各类保险产品定价的基础。
11月27日，国家医保局发文《医保带来的发展新增量》指出，国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。
近日，首都医科大学宣武医院与北京国际大数据交易所合作，成功完成了北京市首笔公立医院数据交易。宣武医院表示：该交易数据经过严格的匿名化、数据清洗、整合和标准化处理，严格保护患者隐私，确保了数据的准确性和可用性。未来，该数据集将应用于国产颈动脉支架产品的研发，助力医疗机构更加精准地理解中国人群的脑血管疾病。
历史或正处在重大转折的前夜。如果多年以后回望，或许会发现，从2024年开始的这场医保基金运营和管理手段的全面升级，不是一个周期的拐点，而是一场彻底的变革。
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