作者：医法汇
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案情简介
患者武先生（67岁），因突发左侧肌体无力、伴意识不清5小时为主诉，由“120”救护车于9时40分送至市医院急救。头颅CT示：1.可疑左侧小脑中脚低密度影，脑梗死不除外，建议行MRI检查。2.蛋白质疏松，符合老年性脑改变。以“脑梗塞”收入神经内科住院治疗。当日18时51分，患者突发呕吐，神志转为浅昏迷，病情危重。医院予急查颅脑CT，并由ICU和神经外科专家会诊。经诊断患者为自发性右侧颞叶出现破入脑室合并脑疝。经家属同意转入ICU进一步治疗。ICU诊断为：1.出血性脑梗塞、脑疝形成，2.冠状动脉粥样硬化心脏病、心房颤动，3.高血压病3级（很高危）。当日22时，医院告知家属患者的病情危重性，可行“开颅去骨瓣减压术”治疗，家属选择药物保守治疗，放弃手术治疗。
入院第4天11时，患者进入了“脑肿胀，高颅内压、脑灌注不足，脑肿胀”的恶性循环，导致脑干功能衰竭，临床死亡可能，家属放弃抢救，要求以维持生命基础治疗。次日1时30分，患者突发心率、呼吸慢，血氧饱和度下降，50%左右，心率42次/分，呼吸5次/分，瞳孔较前散大固定，直径7mm，对光反射消失，家属表示放弃治疗。1时41分，患者心电图呈一直线，被宣布临床死亡。死亡诊断为：1中枢性循环衰竭，2.出血性脑梗塞、脑疝形成，《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因为脑出血。未尸检。
患者家属认为，市医院未对患者进行磁共振等必要检查，未采取对应的溶栓、取栓等治疗措施，却予以了抗凝、扩展血管等不当的药物治疗，以致患者病情恶化死亡，起诉要求其赔偿各项损失共计72万余元。
法院审理
电子病历鉴定意见载明，入院记录、病程记录（包括沟通记录）、死亡记录等病历数据，与纸质病历相应部分对比发现，基本一致。重症医学科监护记录单增加了包括护理记录在内的3条记录，摄入液体入量数据不符。死亡记录中对“入院诊断”修改，出院小结患者死亡第2天插入段落又于3天后删除。护理记录单和ICU护理动态记录单中存在部分护理记录时间早于护理时间。法院根据患方的申请，又先后委托3家鉴定机构进行医疗损害鉴定，前两家因缺少尸检报告为由不予受理，第3家鉴定机构因患方坚持对部分病历的真实性有异议，以鉴定材料不完整为由终止鉴定。
一审法院认为，医院电子病历的修改时间大部分在患者死亡前，未违反病历规范，部分病历修改内容不影响病历的完整性，不能以此认定医院篡改病历资料。医院在医嘱单中存在护士签名均为一人且执行护士未签名，以及部分医嘱执行时间早于下达时间，《护理记录单》和《ICU护理动态记录单》中存在部分护理记录时间早于护理时间等不规范问题，该行为已违反了病历书写的规范，需要对无法进行医疗过错鉴定承担轻微责任，酌定责任比例为10%，判决市医院赔偿患方各项损失共计7万余元。
患方不服，提起上诉。患方认为，由于医院不能提交具有真实性的病历，导致患方无法完成医疗损害鉴定，应采用过错推定，由市医院承担无法鉴定的后果。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
病历是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据，也是医患双方在诉讼中争议的焦点之一。常见的争议点集中在医院是否存在隐匿、篡改、伪造病历的行为，其病历问题是否会影响医疗机构的医疗损害责任比例。审判实践中被“推定过错”涉及最多的情形即是病历资料的问题。
通过医法汇近3年“全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告”（ 《2021年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》《2022年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》《2023年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》）数据显示，2021年，医方因病历问题败诉的案件占比10%，是医方败诉的第三大原因。2021年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为28%，病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比为33%。
2022年，医方因病历书写不规范，伪造和篡改病历问题败诉的案件与2021年相比有所下降占比8.24%，仍居第三位。而2022年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率则有所上升达到看32.26%，病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件也上升到37.63%。
2023年，医方因病历书写问题而败诉的案件继续下降，占比6.71%，可以看出医疗机构对病历质量的管理有所成效。但是2023年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为35.48%，较2022年的32.26%，增长了3.22%。病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比为41.94%，较2022年的37.63%，增长了4.31%。由此可见，人民法院对医方存在问题病历的审查更为严格。
病历可以反映医师的综合素质和医疗机构的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。当发生医疗纠纷时，病历资料是否符合客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本要求，是查明案件事实，维护医患双方合法权益最有力的武器。由于医疗损害责任纠纷涉及医学领域的专门知识和科学技术，人民法院通常无法自行直接作出判断，需要委托专业机构对医方实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等专门性问题进行医疗损害鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见作为参考。因此，医疗损害鉴定意见是人民法院审理医疗损害责任纠纷案件的关键证据。
本案中，患方对病历的真实性提出异议，不同意将其认为有异议的病历提交鉴定，致使不能通过鉴定的方式查明医方的诊疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系，也不能查明医方在治疗患者的过程中是否具有过错及过错程度。法院根据电子数据（病历）鉴定意见，认定医院的部分病历修改内容不影响病历的完整性，对无法进行医疗过错鉴定不存在过错，但由于医方存在病历书写不规范的过错，认定医方承担10%的轻微责任。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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