经典回顾 【第二届“我是大侦探”病例分享大赛】 “三尖瓣上的谜团”—于轩 广东医科大学附属东莞第一医院
打开网易新闻 查看更多视频
经典回顾 【第二届“我是大侦探”病例分享大赛】 “三尖瓣上的谜团”—于轩 广东医科大学附属东莞第一医院

Part1 病情介绍

基本信息:患者,男,60岁;

主 诉:间断发热,伴胸闷、乏力2个月;

现病史:2个月前因发热不适,流涕,咳嗽,咳痰,偶有胸闷不适,每次持续约5分钟后可自行缓解,有昏厥史,活动耐力减退,于门诊就诊;

体格检查:

  • 体温36.8℃,脉搏84 次/分钟,呼吸20次/分,BP116/79mmHg;

  • 双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿啰音;

  • 心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心浊音界无扩大,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音;

实验室检查:

打开网易新闻 查看精彩图片

门诊超声检查:

打开网易新闻 查看精彩图片

  • 超声描述:三尖瓣前叶可见一大小约15×17mm的稍强回声团,随瓣膜摆动;

  • 超声诊断:三尖瓣瓣膜稍强回声团,考虑赘生物可能,请结合临床;

  • 提示:三尖瓣赘生物形成,考虑感染性心内膜炎可能性大;

门诊拟"感染性心内膜炎"收治

入院后超声检查:

打开网易新闻 查看精彩图片

非标准大动脉短轴切面

打开网易新闻 查看精彩图片

非标准四腔心切面

超声造影检查:

(一)未注射造影剂前,肿块在无回声背景衬托下显示为稍强回声团

打开网易新闻 查看精彩图片

(二)左心室腔内造影条件下,静脉注射造影剂后,团块内未见明显增强

打开网易新闻 查看精彩图片

(三)低MI造影条件下,团块内仍未见明显增强

打开网易新闻 查看精彩图片

超声描述:

三尖瓣前叶右房面可见团状稍强回声,大小约18×14mm,边界清晰,内部回声不均,较 松软,随瓣膜摆动,未致右房室口梗阻;

打开网易新闻 查看精彩图片

超声诊断:三尖瓣前叶右房面占位回声,考虑为瓣膜弹力纤维瘤?

CT增强检查:

  • CT描述:右房侧可见团状低密度影,可见轻度强化;

打开网易新闻 查看精彩图片

  • CT诊断:右房侧低密度团块,粘液瘤?其他?

实验室检查:

打开网易新闻 查看精彩图片
打开网易新闻 查看精彩图片

Part2 治疗诊断

手术治疗:三尖瓣前叶见直径约2cm的淡黄色肿物,可见短蒂与瓣叶相连,瘤体可见分叶及乳头状突起,呈 “海葵状”;

打开网易新闻 查看精彩图片

病理切片及诊断:

(三尖瓣肿物)大量弹力纤维呈束状排列,其间可见少量纤维母细胞及薄壁血管;符合乳头状弹力纤维瘤

打开网易新闻 查看精彩图片
打开网易新闻 查看精彩图片

关于心脏乳头状弹力纤维瘤(PFE)

  • 乳头状弹力纤维瘤(Papillary fibroelastoma, PFE)属于心脏良性肿瘤,以往研究认为它仅次于粘液瘤,是心脏第二常见的原发性良性肿瘤。随着超声心动图技术的发展,近年也有文献报道称PFE检出率超过了黏液瘤,已成为最常见的心脏原发性肿瘤;

  • 有文献报道认为本病可能是心内膜对损伤产生的一种特殊反应,因纤维沉积和继发性附壁血栓机化所形成的真性肿瘤;

  • 病理特点为组织呈“海葵”样外观,由丝线状结构连接到心内膜,肿瘤可带明显而较短的蒂附着于心内膜或瓣膜表面;

打开网易新闻 查看精彩图片
打开网易新闻 查看精彩图片

1.Ramesh M,ljaz A,Chandra k Cardiac papillary fibroelastoma:A comprehensive analysis of 725 cases. Am Heart J 2003:146:404-10

PFE超声表现:

  • 瘤体较小,一般小于10(或15、20) mm;

  • 多数乳头状或球形:少数不规则或条带状;;

  • 大多有蒂附着心脏瓣膜,自由摆动甚至高度活动性;

  • 较大的瘤体内常有无回声或低回声;

  • 单发或多发;

PFE临床表现:

  • 最常见短暂脑缺血发作或中风;

  • 其他表现心绞痛,心肌梗死,猝死,心衰,晕厥、肺栓塞,视力障碍,肠系膜缺血、外周血管栓塞,肾梗死;

  • 因累及左心瓣膜发病更多,所以表现为以体循环相关的临床表现更突出多见;

  • 然在尸检发现或其他病因心脏手术;

鉴别诊断:

❖ 心脏粘液瘤:

打开网易新闻 查看精彩图片

  • 75%LA,20%RA;

  • 大小不一,通常有蒂附着于房间隔卵圆窝;

  • 分叶、息肉、哑铃、葡萄状;

  • 质地松脆,易破裂,可合并血栓;

  • 易脱落、栓塞;

❖ 心血管腔内血栓:

打开网易新闻 查看精彩图片

  • 常有原发病(低EF、梗阻血流淤滞);

  • 多易鉴别;

  • 有的活动性血栓与有蒂肿瘤、附壁血栓与附壁肿瘤鉴别困难;

打开网易新闻 查看精彩图片

❖ 赘生物:

  • 多有感染性病史(常见发热等症状);

  • 瓣叶处见大小不等团块随心脏瓣膜启闭上下活动;

  • 多有瓣膜损害表现;

  • 较小的PFE与应与 Lambl’s赘生物鉴别;

PFE治疗方式及预后:

  • 因PFE缺乏特异性的症状和体征,但存在瘤体脱落或血栓形成导致的中风、栓塞、梗死等风险;

  • 对于无症状的患者,如果肿瘤活动度较大,应尽早治疗;

  • PFE预后较好,对于有症状的患者,应进行外科手术切除治疗;

  • 如果肿瘤无明显活动度,则可以定期随访观察;

术后超声复查:

打开网易新闻 查看精彩图片

(图一)二维超声:三尖瓣处未见明显异常回声;

(图二) CDFI:三尖瓣右房侧探及少量返流信号;

Part3 病例小结

  • 心脏乳头状弹力纤维瘤的纤维床症状形式多样无特异性;

  • 超声心动图对发现心脏肿瘤具有较高的敏感性,超声检查可以明确掌握肿物位置、大小、形态及其与周边组织的关系,以及运用CT及超声造影等多模态分析;

  • 早发现心脏肿瘤并及时提醒临床治疗干预起到至关重要的作用;

  • 心脏乳头状弹力纤维瘤与其他肿瘤由于成分不同,明确肿瘤性质仍需要依靠病理学检查;

  • 术后超声定期复查,判断手术清理是否完整,瓣膜功能恢复情况;

病例参考文献:

[1].韩明丽,孔德红,董丽莉,等. 成人心脏乳头状弹力纤维瘤超声心动图特征及漏诊误诊分析;[J]. 中国超声医学杂志,2023,39(7):769-771;

[2].Tyebally S, Chen D, Bhattacharyya S, Mughrabi A, Hussain Z, Manisty C, Westwood M, Ghosh AK, Guha A. Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review. JACC CardioOncol. 2020 Jun 16;2(2):293-311;

[3].韩建成,滕 飞,杨 旭,孙 琳,谷孝艳,等.成人心脏乳头状弹力纤维瘤的临床和超声心动图特征.中国医学影像技术,2017,33,(10):1497-1500.等;

[4].于绍梅. 超声心动图在鉴别感染性心内膜炎与乳头状弹力纤维瘤中的应用[C]/中国超声医学工程学会.中国超声医学工程学会第十三届全国超声心动图学术会议论文汇编.2016:1;

[5].Journal|,Cardiac papillary fibroelastoma mimicking infective endocarditis.[J]Kardiologia PolskaVolume 77, Issue 1. 2019. PP 61等;

Part4 专家点评

王廉一 清华大学第一附属医院

乳头状弹性纤维瘤是一个发生率非常低的心脏良性肿瘤,于大夫的诊断思路非常清晰,从最开始先发现三尖瓣占位,且患者病史有低热,门诊怀疑是感染性心内膜炎收入院,后经过查体及仔细体检,并结合化验结检查显示感染指标并不高,于主任及团队使用了超声造影技术,不管是一般的还是低机械指数,都显示为轻度增强的肿物,且又在瓣上,所以有针对性的指向乳头状弹性纤维瘤,CT也显示低增强良性肿瘤,但是不管是超声或者CT都属于初步怀疑,最后诊断还需要病理,病理结果虽然是很少见的病变,但是通过梳理结合临床化验、多模态影像学检查,对深刻认识同类疾病有很好的指导意义。

审校:耿新宁 ┆编辑:胡欣妍┆来源:华医心诚医生集团

投稿邮箱:hyxc-tougao@hyxcchina.com

联系电话:4006-562-862

投稿详情:

点击“阅读更多信息”