各市、沈抚示范区市场监督管理局：
为更好地贯彻落实《中共辽宁省委、辽宁省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》《辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法》的要求，依据《辽宁省特种设备事故后评估工作细则》规定，坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对我省2023年度特种设备事故责任追究和事故防范、整改措施落实情况进行了评估。现将有关情况通报如下：
一、基本情况
2023年度，我省特种设备及其相关事故起数呈平稳可控态势，全年共发生特种设备及其相关事故7起，共计死亡8人。其中，特种设备一般事故2起，特种设备相关事故5起。从事故设备类别上看，起重机械事故4起(一般事故2起，相关事故2起)，分别是大连市旅顺口区“1.2”起重机械吊物倾覆一般事故，抚顺“11.6”起重机械主钩坠落一般特种设备责任事故，阜新市高新区“5.9”起重机高处坠落事故，沈阳市于洪区辽宁志弘环境工程有限公司“6.1”起重机械相关事故；叉车事故1起是沈阳市辽中区茗业板厂特种设备相关事故；电梯事故1起是抚顺市“12.11”电梯伤害特种设备相关一般责任事故；压力容器（气瓶）事故1起是本溪满族自治县“12.10”特种设备相关事故。此外，2022年发生一起大连庄河市“9·26”气瓶爆炸事故。
二、存在问题及原因分析
（一）存在问题
一是对部分事故责任单位、相关责任人行政处罚落实不到位。存在个别市场局未对事故责任单位依法予以处罚；监管部门下达了行政处罚决定书，缺少该事故责任单位履行处罚见证材料；大连庄河市“9.26”气瓶爆炸事故防范与整改措施落实工作推进力度尚需加强，事故善后工作缓慢。
二是对事故责任人行政处罚见证材料不齐全。个别监管部门对法人代表下达行政处罚决定书，缺少当事人履行处罚见证材料；缺少纪委监委依纪依法对事故责任人处理见证材料；缺少主管部门对事故责任人予以通报批评见证材料。
三是少部分事故责任单位事故防范与整改措施落实不彻底。事故发生单位叉车安全操作制度缺少叉车启动钥匙专人管理、叉车存放地点制度；生产设备的管理制度缺少操作维护人员的任职要求；缺少各级人员岗位责任制；安全生产检查材料档案管理制度缺少全员安全教育培训、特种设备日常检查要求。事故责任单位缺少现场作业人员违章作业、冒险蛮干等问题防范要求；事故责任单位《安全风险辨识与风险评估登记表》未对门座式起重机的安全监控管理系统排查；《特种设备安全总监、安全员职责清单》未明确安全副总监职责分工。
四是事故责任单位风险识别与隐患排查不到位。事故发生单位现场叉车运行路线上未见限速标识，作业人员证聘用记录无聘用单位（章），氧气瓶先抽真空后充装的工艺系统缺少真空压力表，气瓶充装输气管与瓶阀采用夹具连接充装。
五是事故档案归档材料不完整、不规范，向社会公布事故调查处理情况不及时。存在监管部门事故防范整改措施针对性不强，事故调查报告不能及时向社会发布；事故发生单位查找问题记录、见证材料不全面，没有真正做到举一反三、吸取事故教训。
（二）原因分析
一是企业主体责任意识认知度偏低。全员安全生产责任制在落实过程中仍存在“空档”，企业中间管理层则存在履行安全生产职责不扎实、重生产轻安全等问题，基层操作人员的安全素质更为偏下，对安全工作的理解力及领悟力存在差距，难以将安全工作落实到位。
二是企业培训教育未见实效。安全培训教育是提升从业人员安全素质的有效途径，但实际效果不佳；企业安全规章制度未能有效执行，未能发挥其应有的作用；作业活动复杂多变，现场临时变动调整频繁，导致安全工作难以落实到位。
三是企业风险防控和隐患排查流于形式。企业未能够对可能存在的安全隐患进行全面、系统的排查和治理，导致潜在的安全隐患未能够得到及时的发现和解决，进一步造成安全事故的发生。企业未能够对不同岗位的安全风险进行全面、系统的辨识和管控，导致岗位安全隐患未能够得到有效的控制，带来安全风险的潜在扩大。
四是事故后续处理监管缺失。没有对事故责任相关方整改措施进行现场确认，没有加强对事故责任单位目前安全状况进行监督检查，没有充分认识到特种设备事故整改预防措施落实，对加强和改进安全生产工作的促进作用。
五是监管人员事故调查处理能力不足。基层市场监管能力不足是安全工作的一个通病，对特种设备事故监管边界不清晰，对于特种设备有关事故的调查处理，往往只能被动地听从政府部门的通知，错失介入特种设备突发事件调查处理履职尽责的最佳时机，事故原因分析不透彻，导致事故责任不清，问题查找不准确，事故调查处理对事故防范效果难以体现。
三、相关要求
一是依法依规，开展事故调查处理工作。特种设备分布使用在众多行业和领域，发生事故的情形比较复杂，影响因素多，事故责任主体呈现多元化，除了应当依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》等法律、法规外，还可以依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等现行有关安全生产的法律、法规开展特种设备事故调查工作，贯彻落实“四不放过”原则，是事故报告和调查处理工作基本要求。
二是多措并举，提升事故调查处理能力。特种设备事故调查涉及面广，专业性和技术性较强。各市局可以通过参与国家、省级等组织的特种设备监察人员培训来提升事故调查处理能力。组成调查组的行政部门技术资源不足以支撑事故调查工作开展时，可以考虑聘请有关专家参与事故调查，也可以委托相关特种设备调查处理机构。对于跨区域发生、事故调查处理情形复杂、舆论关注和群众反响强烈的特种设备事故等情况，上级市场监督管理部门可以对事故调查进行督办，必要时可以直接进行调查。
三是加大执法力度，深入推进治本攻坚三年行动。要按照国家和辽宁省工作部署要求，应结合本地区实际，落实方案及子方案的具体安排，坚持以人为本，不断提升企业负责人、管理人员、岗位从业人员、监管人员特种设备安全素质能力，紧盯重大安全风险辨识管控、重大事故隐患动态清零、重大非法违法行为查处等突出问题，学好用好重大事故隐患判定标准，扎实开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制建设，汲取事故教训，举一反三，加大执法检查力度，强化企业特种设备安全主体责任落实，持续推动治本攻坚三年行动各项工作任务落实见效。
四是加强宣传引导，提升人民群众安全意识。针对极易发生安全事故的特种设备企业，按照“谁检查、谁普法”的原则，加大宣传力度、拓展宣传广度、延伸宣传深度、注重宣传效果，动员和引导各部门、各单位、全面理解、参与和推进隐患整治排查行动，不断加强安全生产宣传教育和舆论引导，着力提高安全整体素质，营造全社会“关注安全、关爱生命”的良好氛围。
附件 2024年度特种设备事故后评估问题统计表
辽宁省市场监督管理局
2024年12月18日
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