大众网记者 田甜 枣庄报道
12月20日，助推2025年“枣惠保”发展 构建多层次医疗保障体系新闻发布会举行。记者从发布会上了解到，2025年度“枣惠保”保持差异化的保费标准。新产品仍然不设年龄、性别、职业、既往病史等限制条件。缴费分为4类，50岁以下人员为69元/人；51周岁以上人员为99元/人；有既往症人员为159元/人；医保帮扶对象为10元/人（社会公益力量捐助投保）。
枣庄市医疗保障局党组成员、副局长邓贞彦，国家金融监督管理总局枣庄监管分局二级调研员王芳，中国人寿财产保险股份有限公司枣庄市中心支公司负责人毛可伟出席发布会并回答记者提问。
邓贞彦介绍说，“枣惠保”是本市首款政府指导监督、保险公司市场化运作、面向全体参保人员的城市定制型商业医疗保险产品，它的推出是推进枣庄市多层次医疗保障体系建设的重要举措，对于深化医疗保障制度改革、推动健康枣庄建设、减轻群众看病就医负担具有重要意义。为进一步完善医疗保障制度体系，推动基本医疗保险和商业补充医疗保险融合发展，枣庄市加大对定制型商业医疗保险指导的推动力度，基本形成了“保基本、全覆盖、兜底线、可持续”的基本医疗保障体系。
2024年是枣庄市定制型商业医疗保险发展不平凡的一年，经市医疗保障局与承办商保机构共同反复测算，对“枣惠保”产品进行了全面优化调整，降低了赔付标准，建立了分档缴费模式，融入了增值服务项目等，使保障能力进一步提高。在各方的辛勤付出和努力下，2024年“枣惠保”取得了历史性突破，当期投保人数达到40.88万人，投保率为11.1%，创历史新高。截至11月底，2024年“枣惠保”理赔人次达到7.25万人次，理赔支出2456.72万元，赔付率已达87.23%。2024年“枣惠保”投保率、赔付率、受益率等各项惠民指标均实现了历史增长，彰显了“枣惠保”的公益性，体现了社会各界和广大群众对本市定制型商业补充医疗保险的认可，也为基本医疗保险与补充商业保险进一步衔接互补奠定了坚实基础。
基于本年度“枣惠保”良好的运行成效，市医保局与枣庄金融监管分局等部门共同全面总结经验，加大对2025年度“枣惠保”工作指导和监管力度，进一步优化2025年度“枣惠保”产品方案。2025年度“枣惠保”继续面向本市全体基本医疗保险参保人员，秉持服务民生的原则，保持四大“惠民属性”。一是保持差异化的保费标准。新产品仍然不设年龄、性别、职业、既往病史等限制条件。缴费分为4类，50岁以下人员为69元/人；51周岁以上人员为99元/人；有既往症人员为159元/人；医保帮扶对象为10元/人（社会公益力量捐助投保）。二是保持多元化的赔付责任。2025年“枣惠保”保障内容与基本医疗保险紧密衔接，参保人在享受基本医疗保险基本保障的基础上，仍然采取4类责任模式。为提高投保人受益率，医保目录内的住院费用免赔额仅为8千元。三是保持带病可保可赔的惠民措施。带病人群可参保，且可享受与健康人群相近的报销待遇。四是保持医保个账全家可用的购买方式。职工可使用医保个人账户资金为自己和直系亲属投保缴费，使“枣惠保”最大限度惠民、利民。
健全完善多层次医疗保障体系，推进健康枣庄建设，是增进民生福祉，提高全市人民生活品质的重要内容。近期，省医保局联合省民政、财政等13个部门向各市人民政府印发了《关于进一步支持和规范定制型商业医疗保险发展的通知》（鲁医保发〔2024〕21号），要求进一步建立健全山东省多层次医疗保障体系，大力推动定制型商业医疗保险健康可持续发展，满足群众多元化医疗保障需求。下一步，市医保局将按照市委、市政府和省医保局的工作要求，继续稳步提高医保待遇水平，不断优化经办服务，采取更多惠民生、暖民心举措，为群众的幸福生活构建更坚固的医保屏障。
新闻伴读
发布会现场问答实录
记者：刚才提到了2025年度产品情况，请问今年新产品做了哪些具体优化调整？
毛可伟：“枣惠保”作为政府指导的惠民项目，旨在有效发挥商业医疗保险作用，进一步减轻群众就医负担，推动完善我市多层次医疗保障体系建设。2025年“枣惠保”继续面向我市全体基本医疗保险参保人员，在维持参保无门槛、衔接基本医保、带病可保可赔、医保个人账户全家可用四大“惠民属性”的基础上，重点对产品进行了持续优化，主要体现在以下几个方面。
一是缴费标准更加人性化。根据投保人的年龄结构和身体健康状况采取了分段缴费，对于0-50周岁无既往症人群，考虑到患病风险低，投保保费仅为每人69元；51周岁以上无既往症人群适当提高到每人99元；对于有既往症的亚健康人群上浮保费至每人159元，既往症判定标准按照近三年内产生大病保险结算费用或符合基本医保门诊慢特病范围的人员为准。为了体现产品公益特点，对低保、特困、返贫致贫人员、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象等困难人员，投保保费仅为10元，而且由社会公益力量资助投保，不需要个人购买。
二是调整产品赔付责任的起付标准，扩大受益人群覆盖面。2025年“枣惠保”产品继续保持4个赔付责任，即医保目录内的住院费用保障、医保目录外的住院费用保障、门诊特定高额药品费用保障和罕见病用药的费用保障。为了让更多的投保人员能够获得理赔，将医保目录内住院费用保障的起付标准调整到8000元，只要个人负担超过8000元的就可以获得赔付，四项赔付责任总额可达到130.2万元
三是对连续投保和家庭整体投保的新增加激励条款。同一订单中，以家庭为单位参保的，如家庭成员任意一人在2025年度住院治疗，符合枣惠保报销条件的，赔付比例在原设定基础上增加5%。对连续投保且未出险枣惠保的客户，如在2025年度发生住院治疗并符合枣惠保报销条件的，赔付比例在原设定基础上增加5%。
四是对增值服务项目进一步升级。凡是“枣惠保”投保人在300余家定点药店线下购药可以享受85折优惠；同时新推出了健康体检、健身等诸多增值服务项目，让更多的投保人即使没有因病获得理赔，也可享受到其他的服务打折。
记者：广大市民对于“2025年枣惠保”具有极大兴趣，请问市民如何购买“枣惠保”，万一患病怎样申请理赔呢？
毛可伟：2025年“枣惠保”销售期为2024年11月19日至2025年1月31日，在集中销售期间，“枣惠保”投保的渠道是多方面的。一是投保人可以通过“枣庄市医疗保障局”官方网站进行投保，登录“枣庄市医疗保障局”网站后，点击投保移动飘窗即可投保；二是可以通过微信搜索“枣庄医疗保障服务号”“枣庄医疗保障订阅号”“枣惠保”公众号进行投保；三是登陆腾讯微保小程序、支付宝搜索“枣惠保”进行投保；四是目前市内各家商业保险机构正在推广销售“枣惠保”，投保人可以通过保险公司销售人员提供的二维码，扫码进行投保。
在理赔方面，“枣惠保”一直致力于优化投保人员理赔服务流程，患者在枣庄市内住院的，超过起付线的费用直接理赔，信息系统于基本医保报销“一站式”结算，不需要单独申请报销。在枣庄市外异地就医的患者，以及在门诊购买“枣惠保”目录内高额药品的患者，需要按照理赔申请流程进行理赔，参保人可携带理赔相关材料至枣庄市各区（市）市民中心医保窗口或“枣惠保”主承保机构中国人寿财产保险股份有限公司枣庄市内各营业网点申请理赔。下步，我们还积极探索通过“枣惠保”公众号实现“零跑腿”理赔，不断提高参保群众的幸福感和满意度。
记者：在有效推动“枣惠保”可持续发展方面，请枣庄金融监管分局谈谈开展哪些具体工作？
王芳：为进一步推进辖区保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设，有效发挥市场机制作用，切实满足人民群众多层次、多元化的健康保障需求，枣庄金融监管分局深入贯彻落实党的二十大和二十届三中全会关于“促进多层次医疗保障有序衔接”“发挥各类商业保险补充保障作用”精神，深刻把握和持续践行金融工作的政治性、人民性，联合市医保局等部门转发《关于进一步支持和规范定制型商业保险发展的通知》，协同医保部门重点对主承保机构的授权书、精算意见书、法律意见书及共保体机构的必备条件、经营资质、运营情况进行监管审核备案；建立定期会商磋商和沟通机制，组织召开座谈会、推进会，对定制型商业医疗保险的经营风险、业务和服务可持续性、市场秩序等方面提出明确监管要求，督促各承保机构进一步完善内控管理、加强能力建设、提高服务效率、增强风险防控，依法合规开展业务。同时，指导相关机构充分运用电视、报纸及各类新媒体，广泛宣传医保惠民政策，持续提升人民群众的获得感、幸福感和安全感，更好服务我市多层次医疗保障有序衔接。
记者：“枣惠保”是一项惠民利民工程，请问枣庄金融监管分局对承办“枣惠保”的商业保险机构采取了哪些监管措施？
王芳：按照《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》《关于支持和规范定制型商业医疗保险发展的意见（试行）》要求，枣庄金融监管分局充分履行监管职能，积极引导各承保机构坚持以人民为中心的发展理念，切实履行主体责任，坚持“保险姓保”市场定位和“经营可持续、风险可控制”基本原则，加强业务全流程管控，优化理赔服务，做到应赔尽赔，能赔尽赔。同时，进一步加强与地方政府医保等部门的协同联动，强化业务监督检查，坚决查处违规支付费用，捆绑搭售、虚假承诺、误导消费者、拖赔惜赔，冒用政府名义虚假宣传，泄露或违法使用消费者个人信息等违法违规行为，切实保护消费者合法权益，有效维护市场秩序。指导保险行业协会和辖区各保险机构不断加强政策宣讲和知识普及，提升人民群众保险意识，切实发挥保险的民生保障“安全网”、经济运行“减震器”、社会发展“稳定器”作用。
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