从商业医疗保险的购买偏好、总规模和支付结构上分析，商业医疗保险很难解决创新药的支付困境。相较而言，我国基本医保的法定强制购买特征、广覆盖和资金规模，决定了它才是国民健康保障的基本力量，也是我国创新药市场扩大的最大动力。
撰文丨陈奇锐
自从2024年7月国务院《全链条支持创新药发展》文件发布后，国家卫健委、医保局、药监局相继召开座谈会，给创新药械企业加油、打气。国家卫健委甚至专门召开了新闻发布会，请相关主管部门领导和恒瑞医药、联影医疗的高管到场发声。
近期政府主管部门做多中国生物药械创新的政策意图已经表露无遗，不过笔者认为，制约我国创新药发展的三大挑战：国谈定价、医保支付、医院准入，仍然悬而未决，如果这些问题不能彻底解决，光靠吹风、喊口号，创新药械的未来，仍然前途渺茫。
对这三个问题，做深入剖析，就会发现，国谈定价、医院准入，本质上都是医保支付困难衍生出来的次生问题。因此我国创新药械的核心问题是医保对创新药品器械的采购能力问题。
看有关方面的政策吹风和行动，似乎寄希望于加速商业医疗保险发展、构建多层次医疗支付体系，试图以增量改革来解决这个难题。笔者认为，这个路径不可行，不是解决我国医保支付问题的好办法：
1.商业医保解决不了弱势群体的“因病致贫”问题
商业医保由于是自愿购买，财富不足的弱势群体，倾向于不购买或少购买。而最应该购买商业医疗保险的，恰恰是弱势群体（他们大病时个人支付能力弱，容易因病返贫），如果他们不买、少买，只让中产阶级和以上群体购买，又起不到对弱势群体的保险作用。
要解决这个问题，就只能强制所有人购买商业医疗保险，但这么做商业医保就变成了基本医保，为什么不直接加征“医保税”呢？
2.我国的商业医保规模小、支付率低、还有待发展
2023年我国商业医疗保险筹资达到9000亿元[1]（其中相当比例并非严格意义上的医疗保险），但用于报销医疗费用的纯粹医疗险保费仅为3915亿，支付金额2856亿，赔付率大约为73%[2]，采购的创新药只有74亿元[3]，商业医保采购的创新药还不到商业医保筹资额的1%，相比之下，基本医保当年筹资支付率达到84%[4]，采购的创新药是筹资金额的2.7%左右。
很显然，以当前商业医疗保险中纯粹医疗保险的规模、商业医保的兑付率、对创新药的购买率，要靠商保做“解放军”尚待时日。
同时，商业医保作为市场化机构，它们筹资的营销成本远高于基本医保，又要有一定的利润率才能生存，它们是很难承担“解放军”的职责的。
商业医保有提升采购创新药的空间吗？还是有的，但这需要对商业医保的筹资使用进行明确立法，限制其当年筹资支付率。如果这么做，又会打击商业医疗保险机构的积极性，限制其规模的发展。
3.创新药采购占医保支出比例，目前约有2倍提升空间
基本医保的特点是强制征收、政府管理、公益属性，它的筹资成本低、无需盈利、支付率比商业医保高，如果不考虑其资金使用的合理性，其运营效率是高于商业医保的。
目前基本医保采购创新药有空间吗？根据医保局公布的数据，2024年1-3季度基本医保采购的创新药约占医保支出4%[5]（由于其中包含我国独有的中成药新药，国际标准的创新药支出估计为3.5%左右），但美国的创新药占其医疗总支出的约10%[6]。
从3.5%到10%，基本医保采购的创新药还有约2倍的发展空间。
不过基本医保未来的支付安全性面临挑战，要采购更多创新药，就必须“腾笼换鸟”，医保采购的药品结构有调整空间吗？
4.基本医保采购的创新药占药品总份额，约有4倍增长空间
我国基本医保2023年采购的药品和中药饮片，估计占医保总支出的30%以上[7]，按照医保局公布的数字，其创新药占比10%左右。但全世界药品制剂市场，创新药占比约69%[8]，美国则为79%[9]。从药品采购结构上，我国医保采购创新药比例，还只有世界制剂创新药平均占比的15％。
以我国医保采购的药品结构，中性估计，如果将创新药采购占比提升到医保药品采购的50%（目前约10%），虽然仍然落后于世界平均水平近20%，但创新药的容量就能扩大到2023年的5倍。将带动我国创新药总容量从2023年的1400亿元[10]，扩大到7000亿元、约1000亿美元，占全球创新药市场的14%左右[11]——和我国药品制剂的全球份额基本一致，同时，我国将成为全球第二大创新药单一市场，将有能力支持和培育我国创新药产业的发展。
以上，从商业医疗保险的购买偏好、总规模和支付结构上分析，商业医疗保险很难解决创新药的支付困境。
相较而言，我国基本医保的法定强制购买特征、广覆盖和资金规模，决定了它才是国民健康保障的基本力量，也是我国创新药市场扩大的最大动力。
因为各种原因，我国基本医保采购的创新药占比显著低于世界平均水平，我国创新药占药品制剂的比例，也严重低于世界平均水平。那么，该怎么解决我国创新药的支付问题呢？
加速推进“三明医改”，通过坚决的“腾笼换鸟”举措，彻底调整基本医保采购的药品结构，通过将大量无可靠循证医学证据的药物清退出医保目录范围等一系列措施，为创新药械采购和医疗服务价格调整留出空间，才是推动我国医改的根本路径。
至于商业医疗保险，从目前的规模和运营状况来看，它们真的只能“锦上添花”，“雪中送炭”尚存困难。
而从当前与今后的经济增长趋势来看，不仅基本医保筹资增长难，今后几乎所有的增量改革都将面临筹资难题。这正是，改革已到深水区、存量改革是解题！
数据来源：
[1] 国家医疗保障局数据
[2] 华泰证券《保险：医改背景下的商业医疗险发展机遇》
[3] 波士顿咨询、中再寿险、镁信健康《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》
[4] 国家医保局《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》
[5] 根据国家医疗保障局数据计算
[6] 美国国家卫生健康费用（NHE）数据
[7] 根据国家医保局《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》数据计算
[8] 弗若斯特沙利文数据
[9] 中航证券《创新出海，扬帆起航》
[10] 波士顿咨询、中再寿险、镁信健康《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》
[11] 根据大象研究院数据计算
作者简介
陈奇锐，“医学界网”创始人、董事长。作为中国医药产业的长期观察者，陈奇锐先生2008年出版医药战略营销书籍《突围·核心力营销》；2012年创办了“医学界网”并成为中国领先的医学信息传播平台；2020年获聘海南省乐城医疗先行区顾问委员会首批顾问；2022年被上海市深化医药卫生体制改革领导小组办公室聘为医改专家库首批决策咨询专家。
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