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人生无常
撰文 | 王玉伟
场景一
老张今年80岁，最让他牵挂的是自己的一亩三分地。
虽然已经儿孙满堂、生活无忧，但他就是闲不住。
闲暇时光务农，是生活习惯和文化传承，是情感连接和精神寄托，对自己的高血压和高血脂还有帮助，特别是在外抽根烟不用听家人唠叨。
多年前，老张突发心肌梗死，还好及时就诊，植入冠脉支架后长期药用“阿司匹林、瑞舒伐他汀”等药物治疗。老张的家人多次劝说，让他不要再从事体力活动，但老张还是坚持“生命在于运动”。
结果，出事了。
在一次田间劳作后，老张出现了剧烈的心前区疼痛和上腹部疼痛，伴有大汗淋漓、恶心呕吐，跟之前心肌梗死时的情景如出一辙。
有了前车之鉴，家人立即联系医院急救。
刚上救护车时，生命体征稳定，脉搏74次/分，血压117/63mmHg，但在转运途中呕吐2次。呕吐后他感觉症状略有减轻，在车上呕吐的羞愧远胜于症状缓解的欣喜。
发病约1小时后，老张被送至医院，心前区及上腹疼痛症状基本缓解，但仍有大汗淋漓。
场景二
急诊科大夫小王刚清闲了一会儿，救护车的声音立即把他扯回工作中。
经过小王初步查体，老张生命体征稳定，血氧饱和度正常，双肺没有啰音，心音正常，腹部轻度压痛。
胸痛、大汗淋漓都是急性心肌梗死的典型症状，恶心、呕吐也是常见的伴随症状，再加上明确的冠心病病史，这样一位患者，任谁看都会先想到急性心肌梗死，小王也不例外。
下面是检查结果及小王的分析：
心电图结果正常，这并不能完全排除急性心肌梗死，比如梗死面积小、多支血管严重病变、非优势型分布的回旋支闭塞等，都可能导致心肌梗死时心电图表现正常。
肌钙蛋白T正常。患者发病才1小时，肌钙蛋白确实也可以正常。
白细胞计数升高至12.81×109/L，心肌梗死引起心脏组织受损，进而研发炎症反应，刺激白细胞活化和迁移，也可以出现白细胞升高。
D-二聚体水平轻微升高至1.2µg/ml，但D-二聚体特异性太差，能引起其升高的疾病众多，没啥指导意义。
胸部X线检查未见明显异常，排除气胸等疾病。
心脏超声见左心室侧壁室壁运动异常，跟既往检查结果类似。
症状、病史、检查结果都“符合”，小王认定这就是心肌梗死，不能再耽误时间等肌钙蛋白的窗口期或心电图的动态演变，应该立即安排冠脉造影！
场景一：入职体检
冠脉造影结果并不严重，对角支支架内轻中度狭窄。
小王的分析重点还在“冠心病”上，毕竟还有冠状动脉痉挛、血栓自溶等解释，明日再查肌钙蛋白吧。
第二天，老张未再出现胸痛、腹痛、恶心、呕吐等症状。
复查血常规，白细胞降至8.37×109/L，肌钙蛋白T依旧正常。按说此时已经到了心肌梗死后肌钙蛋白T的窗口期，为什么肌钙蛋白T依然正常，难道是误诊了？小王立即安排后续检查。
胸腹部CT告诉了我们答案（图1、图2）。
图1
图2
图中包含了很多信息，你看懂了吗？老张最终的诊断究竟是什么？
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责任编辑：银子
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