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食管痉挛你会鉴别吗？

撰文 | 宋梦蝶

引起胸痛的原因很多，可分为心源性和非心源性，其中消化道疾病是常见的非心源性胸痛原因之一。今天笔者分享的这则病例，不知道你是否在临床中遇到过？

病例介绍

患者中年女性，因“胸痛4小时”入院。4小时前进食香蕉、红薯后出现持续性胸痛，疼痛性质不能描述，无肩背部放射痛、咽喉部紧缩感，无腹胀、腹痛、呕吐等。既往“脑梗死”病史4年余，未遗留任何后遗症。否认高血压、糖尿病、心脏病、呼吸系统病史。

入院时查体：T 36.5℃、P 100次/分、R 20次/分、 BP 140/96mmHg

神志清，精神可，营养良好，腹部平坦，全腹无压痛，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，未触及包块，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。心肺、神经系统查体无异常。

入院后完善相关辅助检查，查心电图示：窦性心律；II、III、avF导联ST段轻度抬高。血常规：白细胞13.50×109/L，中性粒细胞百分比87.40%，淋巴细胞百分比7.20%。心梗三项、D-二聚体、病毒五项、生化肝肾功、电解质、血凝、高敏肌钙蛋白T、BNP、降钙素原未见明显异常。心脏彩色多普勒超声检查：主动脉瓣反流（轻度）。胸部平扫：双肺支气管炎、右肺胸膜下结节。

入院初步诊断：1、胸痛原因待查，食管病变？急性冠脉综合征？2、陈旧性脑梗死；3、支气管炎。待心脏化验、超声检查均完善后请心内科会诊，建议完善冠状动脉CTA及胸主动脉CTA进一步明确血管情况，注意监测血压心率。

隔日查冠状动脉CTA +胸主动脉CTA：1、冠状动脉CTA未见明显异常。2、胸主动脉CTA未见明显异常。入院后予禁饮食、抑酸护胃（注射用奥美拉唑40mg q12h）、补液等对症治疗，患者胸痛较入院前减轻，仍有间断隐痛。入院第三日行胃镜：食管炎，浅表性胃炎伴糜烂。

主任查房指出：

1、患者入院查心脏彩超仅提示轻度主动脉瓣反流，心肌梗死特异性指标心梗三项、高敏肌钙蛋白T及心衰指标均正常，既往无冠心病病史，暂不考虑心源性胸痛。

2、患者无咳嗽、咳痰、发热，否认呼吸系统病史，胸部CT显示无急性呼吸系统疾病。因患者进食香蕉、红薯后出现持续性胸痛，予质子泵抑制剂治疗后症状消失，胃镜显示食管炎，故患者突发胸痛因进食不慎致食管炎并发食管痉挛引发。另嘱改流质饮食，后患者好转出院。

病例思考

弥漫性食管痉挛的病因学正如食管其他运动失调一样，迄今尚未十分明了。弥漫性食管痉挛可以并发于许多疾病：神经节变性（失弛缓症的早期）、黏膜刺激（如胃食管反流和食管念珠菌病）、贲门梗阻（如癌瘤）、神经肌肉病变（如糖尿病性神经病、肌萎缩侧索硬化）。弥漫性食管痉挛还可以是年老的一种表现（老年食管）。其他凡无上述疾病或情况可寻者，可称之为特发性弥漫性食管痉挛。

80%-90%患者有胸痛，轻者胸骨后不适，重者呈阵发性绞痛或挤压痛，向肩背或上臂放射，容易与心绞痛混淆。吞咽困难常呈间歇发作，可因进食冷饮碳酸盐饮料、半固体食物而诱发，并受情绪及心理因素影响，部分患者可于吞咽时发生晕厥，称为吞咽性晕厥或食管性晕厥。临床上，食管源性胸痛须与心源性胸痛鉴别难度较大。

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参考文献：

[1]葛均波,徐永健.内科学.第8版[M].人民卫生出版社,2013.

责任编辑：cici

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