作者：范 旻
新疆维吾尔自治区人民医院营养科主任，主任医师
新疆医科大学临床营养专业硕士研究生导师
新疆维吾尔自治区临床营养研究所所长
北京中医药大学首席岐黄学者（构建中医临床营养学科）
中国非公立医疗机构协会临床营养专业委员会主任委员
中国医师协会营养医师专业委员会首任常务副主任委员（主要创建人之一）
《临床营养网》专家顾问等
国家863项目“药食同源生物资源挖掘关键技术与产品开发”首席科学家， 国家重点研发计划课题《多学科协同促进老年围术期康复和改善远期预后的策略效果评价研究》课题负责人，“十二五”支撑项目《针对不同疾病的临床营养治疗研究》子课题承担者。等
擅长危重症患者的临床营养救治，曾参与国内100余家医院的危重症临床会诊，会诊意见明确实用，效果确切。
本文摘选自：《临床营养管理——基础、技能与案例》，化学工业出版社 P329-330
1. 消化道肿瘤对肠道微生态的影响 消化道肿瘤与肠道微生态有着密切的关系。消化道肿瘤引起的免疫功能下降、肠蠕动减弱，加之低蛋白血症、门静脉高压等因素，致使患者肠壁发生水肿，维护肠道菌群生态平衡的宿主因素受损，引发肠道菌群失衡，导致肠道有益菌如双歧杆菌等显著减少、定植抗力下降，出现肠道细菌过度生长、肠壁屏障功能受损、肠道细菌代谢产物（如内毒素）移位等情况。有研究对胃癌与大肠癌患者的菌群进行了分析，发现两类患者的菌群在术前就已经呈现失调状态，表现为双歧杆菌、乳杆菌、拟杆菌数量下降，而粪球菌和大肠埃希菌数量增多。以结直肠癌患者为例，研究表明，该类患者术前肠道微生态失衡的主要表现为菌群总量减少、革兰阳性杆菌数量减少或消失，以及革兰阴性杆菌数量增加，严重者还可能表现为菌群总量显著减少、B/E值（双歧杆菌与大肠杆菌计数的比值，正常值＞1）倒置和正常情况下被抑制的少见菌种大量繁殖。肠道内革兰阳性杆菌主要包括双歧杆菌属、乳杆菌属等，能够产生短链脂肪酸、降低炎性反应并构成肠道生物屏障；革兰阴性杆菌主要包括拟杆菌属及很多已知的肠道致病菌，如埃希菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属等。简言之，结直肠癌患者的术前菌群失调主要体现为肠道内共生的益生菌数量减少，而条件致病菌或致病菌相对增多，存在B/E值倒置等异常情况。
（图片来源：微信公众平台公共图片库）
2. 术前准备对肠道微生态的影响 消化道肿瘤切除术是消化道的常见手术之一，由于肠道中含有大量的病原微生物，而这些病原微生物可能会增加患者术中或术后感染的风险。因此，多数消化道手术的术前会进行相应的肠道准备，包括禁食、机械性肠道准备和抗生素的使用等。这些肠道准备会对肠道微生态产生直接显著的影响，比如可能减少病原微生物的定植、导致肠道菌群在组成和功能上发生改变或者清除大部分肠腔菌群，仅保留黏膜细菌。
（1）术前禁食对肠道微生态的影响 禁食对人体肠道微生态的影响目前鲜有报道，但在动物模型中已有研究。研究显示，禁食可导致小鼠体内厚壁菌门的丰度下调，而拟杆菌门和疣微菌门的丰度上调。此外，禁食时间的长短也会对肠道菌群造成影响，比如禁食16h可导致小鼠肠道中艾克曼菌属丰度增加，而分枝菌属丰度下调；长期禁食可改变犬类的空肠菌群，导致β变形菌纲和拟杆菌属丰度上调。
（2）术前机械性肠道准备对肠道微生态的影响 机械性肠道准备可导致中重度肠道黏液层的缺失，改变肠道菌群结构，造成肠道菌群多样性下降，从而增加致病菌增殖的风险。研究表明，机械性肠道准备可下调乳杆菌科和上调肠杆菌科；可导致革兰阳性菌与革兰阴性菌的比例发生显著改变；还可破坏肠道的厌氧环境，引起变形菌门相关细菌的增加。机械性肠道准备还会进一步改变肠道酸碱度，影响短链脂肪酸等细菌代谢产物的产生，从而减少保护性菌群的定植。
3. 术前抗生素使用对肠道微生态的影响 与机械性肠道准备相比，抗生素的使用对肠道微生态的影响更为直接和持久。比如术前使用广谱抗生素可显著下调拟杆菌门的丰度，同时上调厚壁菌门的丰度。
4. 手术创伤对肠道菌群的影响 手术创伤会使肠道微生态发生变化。消化道术后患者体内重要的维持胃肠道平衡的专性厌氧菌数量减少，如球形梭菌、鳞片梭菌、脆弱性杆菌、双歧杆菌等。与外科并发症相关的病原体，如兼性厌氧菌、肠道细菌、肠球菌、葡萄球菌、需氧假单胞菌数量等在手术后均可能增加。胃旁路术可使肠道变形菌门、疣微菌门的丰度增加，菌种Akkermansia-muciniphila（AKK菌）、Escherichia（埃希杆菌属）的丰度增加。肝移植术后24 h乳杆菌和双歧杆菌数量下降，且细菌移位至肝脏、脾脏和肠系膜淋巴结的阳性率增加。手术创伤可导致肠上皮屏障受损、肠灌注减少和炎症。创伤引起的胃肠环境变化引发肠道菌群失调，从而导致全身炎症反应综合征的发展和功能减退。创伤后肠道微生态的改变可能与创伤后低灌注和血管收缩因素所致的肠道运动功能受损及肠道炎症有关。肠壁损伤导致黏膜屏
障炎症，从而导致胃肠道环境改变，如硝酸盐水平升高和黏膜氧梯度异常。肠道环境的改变可 能导致肠杆菌科细菌的增殖，如铜绿假单胞菌和大肠杆菌，这可能引起系统炎症。炎症可能直 接导致微生物死亡或改变肠道环境，从而影响微生物的组成。此外，创伤所致的黏液层被破 坏、pH改变和紧密连接功能障碍也可能影响菌群结构。
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5．消化道手术不同术式对肠道微生态的影响 随着幽门螺杆菌的高感染率的发生，胃癌 已成为极常见的消化道恶性肿瘤之一。胃癌根治术为该病常规的手术方式，结合化疗，对改善 患者预后和生存质量均有较高价值。在选择不同消化道重建术式时，应综合考虑患者的耐受程 度、肠道菌群紊乱、益生菌使用情况、并发症发生率及远期生存率等因素。相关研究表明，毕 氏重建术可构建与正常肠道解剖结构更接近的消化道，且操作简便，但其对肠道微生态的影响 较大，容易引起肠道微生态紊乱及多种并发症。
一项研究观察了空肠间置吻合术、食管残胃后壁吻合术及食管空肠Roux-en-Y吻合术３种手 术方法对肠道微生态的影响及应用双歧三联活菌干预后的结果。食管空肠Roux-en-Y吻合术不需要 考虑吻合口张力，残胃组织按需留取，能有效减少胃酸和胃溃疡等的形成，肠道短期功能恢复较 快。接受空肠间置吻合术、食管残胃后壁吻合术的患者有益菌的下降速度较食管空肠Roux-en-Y吻 合术患者更显著，且大量致病菌繁殖速度增快，提示肠道重建术对肠道微生态具有显著影响，而 食管空肠Roux-en-Y吻合术在保证肠道微生态平衡上具有一定优势，患者术后发生肠道失衡和肠道
疾病的概率较小，且三年生存率较高。选择双歧三联活菌干预肠道重建术后患者，结果干预组患 者肠杆菌、肠球菌、拟杆菌及梭杆菌数量低于对照组患者，而双歧杆菌、乳杆菌数量高于对照组 患者。双歧三联活菌的干预可保证胃癌根治术患者消化道重建后正常肠道菌群的恢复，进而利于 患者恢复；同时还能抑制革兰阴性肠杆菌的繁殖，从而降低血清毒素，减轻肝脏解毒负担。
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参考文献：略。
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