大量的研究表明，糖尿病是心血管疾病的独立危险因素。也就是说，患了糖尿病就会处于心血管疾病的威胁之下。糖尿病患者通常存在慢性炎症反应和胰岛素抵抗，导致内皮损伤，而且常合并多个心血管危险因素，最终导致心血管疾病。
心血管事件
是糖尿病患者的主要死因
糖尿病患者中有70%~80%死于心血管并发症或伴随症，其中包括冠心病、糖尿病性心肌病、自主神经紊乱所致的心律及心功能失常。
研究表明，糖尿病可显著增加室性早搏、室性心动过速、室性扑动及室性颤动的发生率，甚至直接致心源性猝死，特别是血糖波动更会增加心律失常的发生率。
当心律失常时，心室失去协调一致的收缩能力，变成了不协调的蠕动，故此时心脏排血功能几乎完全丧失，可迅速发生晕厥、抽搐、呼吸困难、出虚汗、心绞痛、急性心肌梗死、冠心病、猝死等。此外，心律失常还会引起心脏负荷增加、心排血量降低而导致心力衰竭，出现水肿、气紧、身体无力等症。对多数心动过速、频发早搏、房扑和房颤等，在药物治疗无效时，可以做经导管射频消融。
糖尿病引起的心脏电重构、结构重构以及自主神经功能紊乱可能是糖尿病相关心律失常发生的重要机制。其中，糖尿病引起的心脏自主神经病变十分常见，长期存在于糖尿病患者中，甚至在糖尿病诊断之前就已经出现。由糖尿病心脏自主神经病变引起的心律失常，包括但不仅限于房性心动过速、心房颤动、心房扑动、室性早搏、室性心动过速及室性扑动等。
及早识别
糖尿病相关心律失常
2023年国内一项纳入1242名2型糖尿病合并慢性心脑血管疾病患者的回顾性分析提示，老年糖尿病组（年龄≥65岁）房性心动过速及室性早搏发生率明显高于青年糖尿病组，中年糖尿病组（年龄≥45岁）房性早搏发生率明显高于青年糖尿病组。同时相较于持续性高血糖状态，血糖变异性对糖尿病患者的影响更大，也就是血糖波动幅度大对患者影响更大。既往研究表明，在2型糖尿病患者中，血糖变异性增加与QTc（反映心室去极化和复极过程的指标）间期时间延长和QTc离散度增加有关。由此可见，血糖波动幅度增大会更容易出现房性早搏、房性心动过速和室性心动过速。
根据《2023欧洲心脏病学会糖尿病患者心血管疾病管理指南》，糖尿病患者发生心房颤动的风险每年增加3%，而心房颤动会增加糖尿病患者脑卒中、心力衰竭和死亡发生的可能性。指南首次推荐：建议年龄≥65岁的糖尿病患者，通过脉搏触诊（或应用可穿戴设备）来进行心房颤动的机会性筛查；年龄≥75岁的患者进行系统性心电图筛查，确诊心房颤动；年龄＜65岁的糖尿病患者，通过脉搏或心电图检测进行心房颤动机会性筛查，尤其是当患者存在其他风险因素（如高血压）时，因为糖尿病患者在年轻时心房颤动频率较高。
持续性房颤可增加4~5倍的脑卒中风险，而且房颤相关脑卒中症状重、致残率高、致死率高、易复发。血栓栓塞事件风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善预后。解放军总医院第一医学中心郭玉涛在《欧洲心脏杂志》子刊上发表的中国老年房颤优化抗凝管理注册研究显示，我国老年房颤患者中只有44.7%使用口服抗凝药物治疗。中国房颤质控报告1万多名患者中，房颤患者血栓栓塞风险评估不足50%，抗凝药处方不到60%，出血风险评估不到40%。同时，抗凝治疗不足与老年人的预后较差有关，全因死亡增加近3倍，血栓事件风险增加近1.3倍，但大出血风险相似。
射频消融术
对糖尿病患者利大于弊
对于糖尿病性心脏病、糖尿病相关心律失常患者，基本管理原则和糖尿病心血管疾病管理原则一样。在评估心血管风险之后，改变不良生活习惯，充分的降糖、降压和降脂治疗后定期筛查心房颤动、心力衰竭和慢性肾病风险。
在确诊心律失常类型之后，如何治疗则取决于患哪一种心律失常。阵发性室上性心动过速其病因是存在先天性的房室旁路或房室结双径路，通常药物治疗无法长期维持且效果不佳，更不可能终身服药。若心动过速发作两次以上并且患者症状明显，则可以考虑行射频消融。
心房颤动的主要症状是反复心悸，阵发性房颤一般主张首先服用一种抗心律失常药物，无效可以做射频消融。近年来多个临床研究发现，目前没有特别有效而安全的抗心律失常药物治疗房颤。相当于药物治疗，导管消融也可以作为阵发性房颤的一线治疗方法。
至于糖尿病相关心律失常选择药物治疗还是射频消融，因为合并糖尿病的关系，总的来说射频消融对于老龄糖尿病患者来说利大于弊。另外一个手术指征主要看症状是否反复发作，同时是否出现致死性并发症。比如糖尿病合并室性心动过速出现低血压、休克，口服药无效，即使老龄糖尿病患者冒相对大的风险，也要采用射频消融尝试把致死性心律失常做掉。甚至即使不能完全消除室速，也要努力改变室速的发病基础，使其发作频率减少，发作时心室率减慢。
房速、房扑直接采取导管射频消融治疗，也能获得非常好的疗效。因经导管消融技术较成熟、成功率高，房速和房扑经消融的成功率都在95%以上。
正所谓亡羊而补牢，未为迟也。老年糖尿病患者合并心血管疾病若不幸出现心律失常，在积极控制糖尿病及高血压等其他原发病的基础上，早期识别心律失常同时采取针对性的治疗，有助于提升老年糖尿病患者的生活质量和避免致残、猝死事件发生。
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作者 || 中山大学附属第三医院急诊科 叶子伟 中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会副主任委员 中山大学附属第三医院内分泌代谢科主任医师 姚斌
编辑 || 颜红波
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